前回、フリーアクセスをめぐる議論のなかで、自己負担の設計という論点に軽く触れた。医療保険には、直接アクセス可能なサービスに自己負担を課す方法と、GPをゲートキーパーにする方法という、需要抑制の二つの古典的な解法がある。今回はその一方、自己負担率の設計そのものを掘り下げる。日本の医療保険は「自己負担3割」という単一の数字で語られがちだが、実際には高額療養費制度による事実上の二層構造を持っている。この設計は、モラルハザード理論やVBID(Value-Based Insurance Design)という経済学の枠組みに照らして、どこまで合理的だと言えるのか。「前提を疑う」シリーズ第5回として検証する。
エビデンス整理
自己負担の需要抑制効果を実験で確かめた古典——RAND医療保険実験
自己負担の経済学的な出発点は、1970-80年代に実施されたRAND医療保険実験(RAND HIE)である。家族を0%・25%・50%・95%のいずれかの定率負担プラン(すべて自己負担上限つき)にランダムに割り当てたこの実験で、完全給付(自己負担0%)の被験者群は、95%定率負担の被験者群と比べて約40-50%多く医療サービスを利用した1,2。中核となる分析では、医療需要の価格弾力性は約−0.2、自己負担を伴う保険プランは無料診療と比べ医療支出を最大31%削減すると推定された3。この推定値は今も広く参照されているが、単一の弾力性で複雑な保険契約の効果を要約することへの注意も同時に促されている4。
RAND HIEが投げかけた最も重要な問題は、この削減が「賢い」削減だったかどうかである。実際には、臨床的に適切なサービスと不適切なサービスがほぼ同程度削減され、自己負担の増加は価値の高低を区別しなかった。平均的な参加者では自己負担増による有意な健康への悪影響は見られなかったが、低所得の慢性疾患患者には一部悪影響があった5。複数の実験・準実験研究を通じてモラルハザード(自己負担が減ると医療消費が増える現象)の存在自体は繰り返し確認されている6。ルーマニアの公立病院を対象にした最近の調査でも、保険加入者は無保険者より高額な治療を選ぶ傾向が確認されており(ただし実際の診療報酬請求データではなく仮想シナリオ調査に基づく点には留意が必要である)7、2010-2020年の79論文を対象にした系統的レビューでも、自己負担の増加は服薬アドヒアランス・継続率の悪化と関連する一方、自己負担の軽減は総医療費を増加させなかったと報告されている8。
オレゴン医療保険実験——保険がもたらす便益の複雑さ
より新しい準実験的エビデンスとして、低所得の無保険成人を対象にMedicaidの付与をくじ引きで決めたオレゴン医療保険実験がある。保険付与は血圧・コレステロール・血糖といった身体的健康指標には有意な改善をもたらさなかったが、うつ症状の減少・経済的保護の改善・医療利用の増加とは関連していた9。同じデータを用いた別の分析では、Medicaid付与が救急外来の利用を約40%増加させたことも示されている10。RANDとオレゴンの両実験は、モラルハザードの存在を確認しつつも、保険による利用増加が単純に「無駄」あるいは単純に「有益」と決めつけることの難しさを、それぞれ異なる角度から示している。
行動ハザードとValue-Based Insurance Design
RAND HIEの「削減が価値を区別しない」という発見は、Value-Based Insurance Design(VBID)という代替設計を動機づけた。VBIDは、臨床的便益が費用を上回るサービスには利用を促し、便益が費用に見合わないサービスには利用を抑制するよう、自己負担を臨床的価値に応じて差別化する考え方である11。高い自己負担が必須治療の過少利用を招くとの問題意識からVBIDの導入は急速に広がった一方、質の向上や医療費削減という意図した目標を達成しているかを裏づける評価研究はまだ限られている12。
VBIDの理論的な基盤を補強したのが、行動ハザード(behavioral hazard)という枠組みである。需要曲線のみに基づく厚生計算は、患者が価格とは無関係の理由で高価値の医療を過少利用している場合、符号が逆転したり一桁近く誤ったりしうることが示された。この分析からは、高価値だが価格弾力性の低い治療については自己負担をゼロ(場合によってはマイナス)にすべきだという最適保険設計の含意が導かれる13。Pauly and Blavinはこの二つの理論的立場を接続し、患者需要が正しい情報に基づいている場合、従来のモラルハザード理論とVBIDの結論は同一の最適自己負担率に帰着するが、情報が不完全な場合は情報不完全性の程度と価格弾力性の両方に依存すると整理している14。ヨーロッパの医薬品自己負担についても、従来型の一律自己負担は必要・不要を区別せず低所得層の公平性を損なうとしつつ、価値に基づく価格設定の枠組みの下でなら費用対効果の高い治療へのアクセスを保ちながら自己負担を差別化できる可能性が論じられている15。
VBIDの実証エビデンスは、期待ほど一様ではない。VBIDプログラムに関する系統的レビューでは、対象研究間で服薬アドヒアランスが0.1〜14.3パーセントポイント改善し、薬剤費の増加分は入院回避など他の医療費削減で相殺され、総医療費の増加は見られなかったと報告されている16。個別の事例分析でも同様の相殺効果が確認されている17。しかし別のレビューでは、アドヒアランス改善との一貫した関連は認められたものの、総医療費の有意な削減までは示されなかった18。心血管代謝疾患領域に絞った最新のレビューでも、アドヒアランス改善が臨床アウトカムの改善や財政的コスト削減に一貫してつながっているわけではないことが示されている19。VBIDは「正しい方向」を示す設計思想ではあっても、それ自体が医療費削減を保証する魔法の処方箋ではない。
日本の自己負担構造——年齢別定率と高額療養費制度
日本の自己負担は、しばしば「3割負担」という単一の数字で語られるが、実際にはより複雑な構造を持つ。まず現行の負担率を正確に置く※訂正。6歳までは2割、69歳までは3割、70歳から74歳までは原則2割、75歳以上は原則1割である20。後期高齢者医療制度では、一般所得者等が1割、一定以上の所得がある者が2割、現役並み所得者が3割となる。（公開時の本文は「70歳以上は原則1割」としていたが、70〜74歳は原則2割である。）
そこに月々の自己負担に上限を設ける高額療養費制度が重なる21。これによって、高額な医療にかかる限界的な自己負担率は大きく下がる※訂正。ただし「ほぼ無料」ではない。令和8年8月からの制度では、70歳未満・年収約370万〜510万円の人が100万円の医療を受けた場合、自己負担は約9.3万円である22。30万円よりはるかに低いが、無料ではない。食事療養費・差額ベッド・保険外診療も高額療養費の対象外である。
そしてこの構造は「二層」ではない※訂正。年齢別の負担率、所得別の負担率、月額上限、70歳以上の外来上限、多数回該当、世帯合算、そして2026年8月に新設された年間上限——これらが重なった非線形な構造である。
この構造の経済合理性を直接検証した数少ない研究が、70歳での自己負担率引き下げ(3割から1割)を利用した回帰不連続デザインの分析である。外来医療費への含意価格弾力性はわずか約−0.07で、入院医療費には有意な効果が見られなかった。興味深いことに、低所得層の方が価格弾力的であるという通説は支持されず、自己申告健康状態の改善は低所得層のみで統計的に有意だった23。この極めて小さい弾力性は、日本の自己負担率の水準そのものが、受診行動を大きく左右する変数ではないことを示唆している。
国際比較——自己負担のかたちは一様ではない
自己負担のあり方は国によって大きく異なる。2000-2010年にかけて多くの高所得国で患者自己負担が増加した一方、自己負担上限や免除制度など脆弱層を保護する仕組みも同時に導入され、結果としてOOP支出割合の対総医療費比はほとんどの国で大きく変化しなかった24。理論面では、独占的な医薬品供給者と競争的な保険者を想定したモデルで、定率負担と定額負担のどちらが望ましいかが検討され、参照価格に基づく償還政策が支持されている25。
自己負担の水準そのものが総医療費を決めるわけでもない。OECD諸国の国際比較では、民間財源(高い自己負担を含む)の割合が大きい国が必ずしも総医療費が低いわけではなく、むしろ逆の傾向すら見られた26。
自己負担のタイミングをめぐる興味深い知見もある。スウェーデンで85歳到達時にプライマリケアの自己負担が撤廃される制度を分析した研究では、高齢者が撤廃前の数か月間、緊急性の低い受診を意図的に先延ばしして撤廃後に受診をずらす「先読み型モラルハザード」が確認された。ただし、この先延ばしによる短期的な健康被害の悪化も、撤廃後の持続的な受診増加も見られなかった27。自己負担は、量そのものだけでなく、受診のタイミングにも影響を及ぼしうるということである。
自己負担設計の逆説を鋭く示す研究もある。中国のデータでは、外来の自己負担が入院の自己負担より相対的に高い地域ほど、医師が推奨した必要な入院さえ費用を理由に回避される一方、入院利用自体はモラルハザード的に増加しており、この傾向は農村部・慢性疾患患者・低所得層で最も顕著だった。入院給付を手厚くする制度設計が、最も保護を必要とする患者の金銭的保護をむしろ損なっているという逆説である28。日本の高額療養費制度も、外来と入院で負担の非対称性を作り出しているという点では、この逆説と無縁ではない。
ACSCとの緊張関係
これまでの「前提を疑う」シリーズで検証してきたACSC(外来ケア鋭敏入院)の知見は、モラルハザード仮説と興味深い緊張関係にある。ドイツの2型糖尿病患者を対象とした研究では、外来医療費支出の増加はACSC入院に対し弱い負の効果を示したが、ケアの継続性の向上の方がより強くACSC入院の低下と関連していた29。日本のデータでも、最寄り診療所までの距離が遠いほどACSC入院率が高いことが示されている30。韓国のデータでは、最低所得層は最高所得層に比べ回避可能入院のリスクが有意に高く、これは主にアクセス障壁に起因すると論じられている31。
これらの知見は、「自己負担を下げて受診を増やすことは、それ自体が防げたはずの入院を減らす」という方向性を示唆する。しかし、日本の生活保護受給者を対象にした研究では、自己負担の導入で外来利用は減ると推定されたものの、価格弾力性は極めて小さく、必要・不要な医療を選別して減らす設計にはなっていなかった32。コロンビアの規制された医療保険市場を利用した研究でも、自己負担率が高い患者群は任意受診・予防受診の双方で医療利用が有意に減少することが確認されている33。総合すると、自己負担は受診行動に一定の影響を及ぼすが、それが「不要な医療だけを賢く削る」方向に働くという保証はなく、ACSCのような予防的な受診まで一律に減らしてしまうリスクを常に抱えている。広範な自己負担による効率性改善のエビデンスが弱く、患者が高価値・低価値の医療を区別せず等しく価格に反応するという指摘も、この懸念を裏づけている34。なお、ACSC自体も人口の健康状態による交絡を受けやすく、単純な地域比較には注意が必要である35。
日本国内の弾力性研究の蓄積
日本語文献に当たると、Kato et al. (2021)の回帰不連続分析が孤立した研究ではなく、より長い国内研究の系譜の一部であることが分かる。財務省財務総合政策研究所が公表した包括的なレビューは、1985年の妹尾論文まで遡る国内の自己負担弾力性研究(妹尾1985、小椋1990、Bhattacharyaら1996、伊井・大草2002、吉田・伊藤2000など)を整理し、医療需要の価格弾力性は総じて低く、自己負担率の変化が健康に与える影響も総じて大きくないと結論づけている36。
この結論を裏づける、より直接的な準実験的データも存在する。2022年10月に実施された後期高齢者の自己負担2割化(単身・一定所得以上が対象)を検証した約10万人規模のデータ分析では、受診率が約1%、総医療費が約3%、受療日数が約2%それぞれ減少した。これは改定前の政府予測(2.6%減)に近い水準であり、Kato et al.の年齢70歳の分析結果とも整合的な、小さな効果量を示す第二の国内自然実験である37。
日本の自己負担制度が持つ二層構造の意義についても、国内の議論は厚みを持っている。患者自己負担の目的を、モラルハザード回避・財源シフト・患者行動の適正化という3つに整理した上で、興味深い事実も指摘されている。75歳未満の実効自己負担率(実際に支払われた割合)は2003年の22.7%から2017年には19.7%へと低下しており、法定の負担率が引き上げられてきたにもかかわらず、実際の負担割合はむしろ下がっていたというのである38。もっとも、自己負担の根拠とされる「モラルハザード回避」という説明自体が十分に検証されているわけではなく、低所得の患者にとって自己負担はむしろ受診を制限する「ゲートキーパー」として機能しているという批判的な指摘もある39。
VBIDに相当する発想も、実は日本の公共経済学の文脈で独立に展開されてきた。需要側のモラルハザードと供給側(医療機関)の費用効率インセンティブを同時に組み込んだ理論モデルは、モラルハザード下では完全給付(自己負担ゼロ)が最適ではないことを、米国のVBID論とは独立に示している40。近年は「バリューベース保険設計」という言葉そのものを用いて、コンビニ受診批判とVBIDを結びつけ、日本への適用を提唱する国内の医療政策研究者による発信も見られる。
日本国内の現在進行形の政策論争——高額療養費制度の見直し
この論点は、単なる歴史的な検証にとどまらない。2025年、高額療養費制度の上限額引き上げをめぐる政策論争が起きた。そしてその後、制度は動いている※訂正。当初案は2025年3月に実施が見合わせとなり、患者団体を交えた再検討を経て、2026年5月に医療保険制度改正法が成立した。国内の医療経済学者による批判は、まさにこの記事で検証してきた論理そのものを踏まえたものだった。高額療養費制度の対象患者は軽症ではなく一定以上の医療ニーズがある層であるため、モラルハザード論による上限引き上げの正当化は難しいと指摘し、費用効果分析に基づく価格調整の方が適切だと提言している——費用対効果を基準にすべきだという、VBIDに近い方向の主張である41。
そして成立した制度は、単純な引き上げではなかった22。厚生労働省の説明はこうである。
制度全体の持続可能性の確保の観点から、低所得の方の負担に配慮しつつ、主に療養期間が短期の方に追加のご負担をお願いする一方で、「多数回該当」の金額を維持した上で、新たに「年間上限」を設けるとともに、年収200万円未満の方の「多数回該当」の金額を引き下げるなど、長期療養者や低所得者へのセーフティネット機能を強化しています
2026年8月から年単位の上限額が新設され、2027年8月からは所得区分がさらに細分化される。短期の療養には負担を求め、長期の療養はより厚く守る。
これは、本稿が検証してきたことの実演のように見える。政府自身が、単一の負担率を上げ下げするだけでは粗すぎると判断し、レバーを増やしている。ただし増えたレバーの軸は、依然として臨床的価値ではなく、療養期間と所得である。
2022年の後期高齢者2割負担化についても、擁護論と批判の両方が存在する。なお、この改革の効果を読むときには一つ重要な留保がある※訂正。導入時、急激な負担上昇を防ぐため、令和4年10月1日から3年間、1か月の外来医療の負担増加額を3,000円までに抑える配慮措置が置かれていた。この措置は令和7年(2025年)9月30日に終了している42。つまり2022〜2024年の政策評価が測っているのは、純粋な1割→2割ではなく、「1割→2割＋増加額の月3,000円上限」の効果である。恒久的な2割負担の効果としてそのまま読むことはできない。ある論者は、この改革を年齢基準から負担能力基準への転換として擁護し、入院医療についてはモラルハザードの懸念が薄いこと、高額療養費制度が急激な負担増を防いでいることを論拠に挙げている43。ただし、ここは慎重に書く必要がある※訂正。入院するかどうか、どの病院か、どの治療か、何日いるか——これらは患者だけで決まらない。患者側の価格反応が弱いことは、高額医療を低負担にするのが最適だという結論を導かない。むしろ、患者側の価格だけで入院医療の量を制御する合理性が外来より弱いのだとすれば、効くのは診療報酬・費用対効果評価・適正使用基準といった供給側の手段のほうである。
私見・考察
ここまでの検証から見えてくるのは、「自己負担3割は妥当か」という問い自体が、実はやや粗すぎるということである。日本の自己負担は単一の数字ではなく、年齢・所得・月額上限・年間上限によって限界的な価格が大きく変わる非線形な構造を持つ。
ただし、これを「粗いVBID」と呼ぶのは誤りである※訂正。VBIDが負担を変える基準は臨床的価値である。高額療養費制度が変える基準はその月・その年にいくら支払ったかと、負担能力である。この二つは別物で、実際にずれる——100万円の低価値な医療は強く保護されうるし、月5,000円の非常に高価値な慢性疾患管理は上限に届かず通常の自己負担のままである。
経済学の枠組みで言えば、高額療養費制度はVBIDではなく、破滅的な支出に対する保険（catastrophic coverage / stop-loss）である。
そして、これがこの記事の一番の発見だと思う。
日本の自己負担は非線形である。だが value-based ではない。
差別化の軸が、臨床的な価値ではなく、支出額と負担能力に置かれている。
この文脈で、「モラルハザード」という用語そのものへの違和感も指摘しておきたい。この語は、自己負担を減らせば医療費が増えるという純粋に記述的な現象を指すはずなのに、まるで患者の倫理的な弛みが医療費膨張の原因であるかのような響きを持っている。しかし患者は保険契約が許す範囲で合理的に医療を利用しているに過ぎず、本来問われるべきは患者の「モラル」ではなく、その利用パターンを生み出している制度設計——価格シグナルがどこにどう当てられているか——のはずである。実際、Baicker, Mullainathan and Schwartzsteinらが提示した行動ハザードという枠組みは13、価格への反応を患者の倫理の問題としてではなく、需要曲線だけでは捉えきれない意思決定の不完全性の問題として扱っており、なお「moral hazard」という語には日常語として倫理的な響きがあるが、経済学上は患者の道徳性を非難する概念ではない※訂正——保険によって限界価格が変わり行動が変わる、という技術的な用語である。behavioral hazard はそれを言い換えたものではなく、患者が価格以外の認知的な要因によって高価値な医療を過少利用する問題を、モデルに付け加えた別の概念であると言える。
日本の自己負担率をめぐる実証研究には、もう一つ重要な一致点がある。Kato et al.(2021)の年齢70歳の回帰不連続分析と、2022年の後期高齢者2割負担化を検証したデータは、どちらも医療利用への効果が比較的小さい方向を示している※訂正。ただし両者を同じ尺度の弾力性として並べることはできない。Kato らが利用したのは当時の制度における70歳到達時の3割→1割という不連続であり（現在の70〜74歳は原則2割である）、後期高齢者2割化のほうは対象者が限られ、上に見た3年間の配慮措置が入り、実効的な価格変化も患者ごとに異なる。これは、日本の自己負担率の水準そのものが、受診行動を大きく左右する主要な変数ではないことを意味する。だとすれば、フリーアクセスの見直しを主張する際にしばしば持ち出される「自己負担を上げれば受診が減る」という直感は、少なくとも日本のデータでは、その効果の大きさにおいて過大評価されている可能性が高い。
その一方で、この記事で見てきたACSCの知見は、自己負担を安易に引き上げることの危うさとも整合する。ただしACSC研究が示しているのは、物理的アクセスや継続性・外来体制とACSC入院の関連であって、自己負担の軽減がACSCを減らすことを直接示したものではない※訂正——価格によるアクセスとは、別の次元である。自己負担は必要な医療と不要な医療を区別せずに減らす「鈍い道具」であり、中国のデータが示すように、負担の非対称な設計はときに最も保護を必要とする患者の金銭的保護をむしろ損なう。日本の高額療養費制度は、支出額と負担能力を軸にした破滅的支出への保険であって、臨床的価値を軸にした設計ではない。2025年の政策論争で、国内の医療経済学者が「対象患者は軽症ではない」という理由で上限引き上げに反対し、費用対効果に基づく価格調整を提案したのは、まさにこの軸のずれを突いたものである。
最後に、この記事を書きながら実感したのは、「専門医偏重」や「フリーアクセス」の論点と同じ構造が、ここにも現れているということである。問題は自己負担率という単一のパラメータの高低ではなく、それが臨床的価値や患者の必要度とどう結びついているかという設計の精度にある。日本の高額療養費制度は、支出額という粗い代理指標を通じてこの結びつきを部分的に実現しているが、外来受診の内部にある「予防的で高価値な受診」と「低価値な受診」を区別する仕組みは、まだ存在しない。総合診療・地域医療がここで果たしうる役割があるとすれば、それは自己負担率という価格レバーの微調整によってではなく、どの受診が本当に価値を持つかを臨床的に判断し、患者を適切な受診頻度へと導く、継続的な関係そのものにあるのだろう。