前回、専門医偏重という前提を検証する過程で、フリーアクセス下での日本の高い受診回数(年12.1回、OECD平均6.8回)を、暗に非効率と位置づけてきたことに気づいた。しかし、ACSC(外来ケア鋭敏入院)研究の蓄積を見ると、この「受診回数の多さ=非効率」という前提自体、実は十分に検証されていないのではないか。本稿は「前提を疑う」シリーズの第4回として、ゲートキーピングとフリーアクセスをめぐるこの論点を、国際文献と日本国内の一次資料の両面から検証する。
先に、この分野の最新の総括を置いておきたい※追記。2026年5月、OECDが38か国のゲートキーピングと自己負担政策を横断的に整理した報告書を出している1。その要旨はこうである。
Gatekeeping is common across the OECD and its impact on health system performance mixed
OECD38か国のうち31か国がゲートキーピングを持ち、うち24か国が義務的、7か国が任意である。効果については、専門医の需要は減るが待ち時間の短縮とは関連せず、患者満足度への影響は「highly context-specific」、教育関連の格差を緩和する方向の効果はある、と整理されている。
「ゲートキーピングが良い／フリーアクセスが悪い」という二分法では、そもそも整理されていない。以下で個別の研究を積み上げていくが、その結論はこの総括とおおむね同じ方向に着地する。
そしてもう一つ、先に断っておくべきことがある※追記。以下で扱うACSCや回避可能死亡は、質とアクセスの指標であって、経済効率性の指標ではない。投入した医師時間・受診回数・医療費に対してどれだけのアウトカムを得たか、を測ってはいない。
だから本稿がACSCから言えるのは、「受診回数の多さそれ自体を、一次医療の失敗とみなすことはできない」までである。「だからフリーアクセスは効率的だ」とは言えない。
エビデンス整理
指標の読み方——ACSCと回避可能死亡の限界
まず前提を整理しておきたい。ACSCは51件のレビュー対象研究の72.5%で一次医療アクセスと有意な逆相関を示したが、関連の強さは社会経済的要因や医療制度のゲートキーピング有無によって大きく異なっていた2。ACSCは「一次医療の失敗」を測る純粋な指標ではなく、一次医療アクセス・継続性・外来管理の質に加え、病院側の供給能力や地域の貧困、人口構成も反映する混合指標である3,4。39件のレビュー対象研究の90%で地理的な入院率のばらつきが確認されているが、入院の最適な閾値に関する明確なエビデンスが乏しいため、ACSC入院率は「供給側で決まる(supply sensitive)」性質を強く持つとも指摘されている5。フィンランドの全国データでも、ACSC入院は1年死亡リスクが高い群と強く関連する一方、地域差の一部は社会経済・併存疾患要因で説明されており、単純なベンチマーク利用には注意が必要だとされている6。
ACSCの国際比較にはさらに、定義の不統一という大きな制約がある。73件のレビュー対象研究のうち48.2%が米国AHRQの疾患リストを使用しているが、標準化された定義の欠如が施設間・国家間の質比較の妥当性を損なうと繰り返し報告されている7,8。ポルトガルのデータで4つの異なる方法論を比較した研究でも、方法論間で一致度が異なり、互換的に使用すべきでないと結論づけられている9。
回避可能死亡も同様の限界を抱える。21のヨーロッパ諸国の分析は指標としての実用性を早期に示したが10、近年の研究は死亡証明書記載の主観性や疾患特異的死亡率と罹患率の乖離を理由に、回避可能死亡率が集団健康・医療制度の質を測る妥当な指標にはならないと論じている11。ドイツ語圏欧州111地域の分析では、医療システムの違いによる明確な地域格差が示されている一方12、米国50州と高所得国40か国の比較では、米国が2009-2021年に一貫して悪化し続けたことが示されている13。
ゲートキーピング別比較——制度ラベルでは決まらない
こうした限界を踏まえた上で、9か国比較を見る。ただしここは慎重に読む必要がある※訂正。この比較が測っているのは、ACSC入院率の絶対水準ではなく、社会経済階層間の格差である。最も不利な地域と最も有利な地域の差が最大だったのがニュージーランド・フィンランド・イングランドであり、最小がスペインだった14,15。格差が大きいことは、水準が悪いことを意味しない。（この稿の姉妹回で見た「集中度と平均は別」という論理エラーが、ここでも出ていた。）
そしてスペインを「非ゲートキーピング寄り」としたのは、事実誤認である※訂正。2026年5月のOECDの整理では、スペインは二次医療へのアクセスに紹介が必要な国の側にある1。同じ表で、紹介が不要とされているのはオーストリア・日本・韓国の3か国である。
だから正しい読み方はこうなる。イングランドもスペインも、どちらもゲートキーピング国である。それなのにACSC格差の大きさは大きく違う。制度のラベルだけでは決まらない——本稿の主張は、むしろこちらのほうが強く支えられる。
北欧内部でも一様ではない。デンマーク・フィンランド・スウェーデンの首都圏における高齢者ACSCの分析では、ストックホルムが3都市中最も良好な水準を示す一方、ヘルシンキは当初最も高く、最も急速に改善しながらもストックホルムの水準には届かず、地理的格差はコペンハーゲンで特に持続していた16。
オランダのような強い一次医療・登録制の国でも、ACSCは必ずしも外来医療の少なさで説明できない。2014年のオランダでは、ACSC入院率は人口1万人当たり89.8件で、COPD関連ACSC入院患者の97%が入院前1か月以内に外来受診歴を持っていたにもかかわらず、外来提供量とACSC入院との間に明確な関連は認められなかった17。英国でも同じ方向の知見がある。ACSC入院患者は非入院対照群より入院前6か月間、有意に多くGPと接触しており(平均7.12回対5.57回)、接触は入院前30日間でピークに達していた。「アクセス不足がACSC入院の主因」という仮説は、この研究では支持されなかった18。
ただし、この2研究は「受診回数を増やせばACSCが減る」を否定するものではない※訂正。病状が悪化しているからGP受診が増え、その先で入院に至っている——逆向きの因果や適応による交絡の可能性がある。ここから言えるのは、外来との接触回数だけでは一次医療の機能を評価できない、ということである。何回受診したかより、その接触で何が行われ、継続され、調整されたか。
日本・韓国の実証——高受診でもACSCは低下しうる
日本ではフリーアクセス下でも、一次医療への地理的アクセスの悪さがACSC入院を増やす傾向がある。最寄りクリニックまで1km超の住民は0.3km未満の住民よりACSC入院率が有意に高く(IRR 1.32)、女性・65歳以上高齢者でより顕著だった19。高齢者127万人の大規模コホートでも、診療所数が多い自治体ほどACSC入院オッズが低く、財政力指数や介護老人保健施設病床数も入院を抑制する方向で有意だった(なお在宅療養支援診療所については95%信頼区間が1をまたぎ、統計的には有意ではなかった)20。プライマリケア評価ツール(JPCAT)の総得点が最高四分位群では、かかりつけなし群と比べ入院の調整オッズ比が0.37と有意に低かった21。
韓国でも方向は同じである。医師受診回数の増加は、韓国では糖尿病関連の回避可能入院を減少させたが、同じ分析の中で台湾では同じ効果は見られなかった——高アクセス下での受診頻度増加が常に保護的とは限らず、これは国ごとの制度・実践の違いを反映している可能性がある22。韓国252地区の分析では、一次医療医師密度が高い地域ほどACSC入院率が低く、中小病院の病床密度が高い地域ほど入院率が高いことが示されている23。高血圧患者を対象にした研究でも、一次医療医をかかりつけとする群は救急受診・入院がともに有意に少なかった24。韓国の時系列研究では、2008-2020年に回避可能入院率は低下傾向にあるものの、喘息・糖尿病はなおOECD平均の約2倍と高く、一次医療のさらなる強化が必要と結論づけられている25。
台湾やブラジルの研究も同じ方向を支持する。台湾の成人200万人の分析では、一次医療医への空間的アクセスが高いほど救急受診・回避可能入院が有意に少なかった26。ブラジル496自治体の生態学的研究でも、医師間の遠隔相談の利用増加はACSC入院率の低下と関連していた27。総じて、日本・韓国を中心とした実証からは、アクセスの改善や継続的な外来管理は回避可能入院を減らす方向に働くのであって、受診回数の多さそれ自体を非効率と断定する根拠は乏しいと言える。
非効率が生じる場所——病床供給と専門医直アクセス
ただし、日本の高受診がすべて望ましいわけでもない。慢性疾患の外来診療では、診療所医師密度が高い地域ほど受診頻度・医療費がともに高く、供給者誘発需要(供給側が需要を作り出す現象)の存在が示唆されている28。日本が1961年に国民皆保険を達成した後、外来受診・入院日数がともに増加したが、供給側で特に増加したのは病床数であり、医療機関数・医師数・看護師数への影響は僅少または非有意だった29。
ACSC自体も病床供給の影響を強く受ける。フランス94県のデータでは、病床供給が多い地域ほどACSC入院率が高く、供給誘発需要の可能性が指摘されており、フランスのACSC率は多くの比較対象国より高かった30。23か国比較でも、ケアの継続性が高い国ほど糖尿病の回避可能入院率は低い一方、病床供給が多い国ほど入院率は高く、GPの業務範囲の広さや医療機器の充実度といった構造的な指標だけでは、入院率の低下を保証しないことが示されている31。つまり非効率の主座は、受診回数そのものよりも、病床過剰や専門医への直接アクセス、継続性の弱さにある可能性が高い431,30。
沖縄離島研究の位置づけ
日本国内でゲートキーピング効果に最も近い実証を試みた研究として、沖縄の離島14島を対象にした前向きコホート研究がある。離島診療所からの島外紹介は、54,741件の受診に対して2,045件——受診千件あたり37.3件である32。（本稿は当初この値を諸外国の紹介率と並べていたが、分母の取り方——全受診か初診か患者数か人口か——が揃っておらず、比較として成立しないため削除した※訂正。）
言えるのは、フリーアクセス制度の下でも、地理的な条件と診療所の役割によって、専門医療への紹介経路が事実上形成されることがある、というところまでである。離島という強いアクセス制約があるため、本土へ一般化することはできない。
ただし、著者ら自身がこの研究の限界を明確に認めている。以前の単施設・単一医師研究は一般化可能性が十分でなかったとし、より妥当な検証としては国の一部にゲートキーピングを導入して比較する設計が望ましいと述べている32。離島では移動費用と距離そのものが強い自然な受診抑制装置として働いており、本土都市部のフリーアクセスとは行動条件が根本的に異なる。したがって、この研究を日本全体の制度評価の決定打として使うのには無理がある。
ゲートキーピングと自己負担の経済学
経済学的には、ゲートキーピングと自己負担はどちらも「不要な需要をどう抑えるか」という同じ問題への異なる解法である。古典的な整理では、直接アクセス可能なサービスに自己負担を課す方法と、GPを高額医療への入口の管理者(ゲートキーパー)にする方法の二つがあるとされる33。
しかし、ゲートキーピングの実証効果は一貫していない。系統的レビューでは、ゲートキーピングは医療利用・支出を減らす傾向を示すものの、健康アウトカムや患者満足度への効果は不確実だとされている34。2019年のレビューでも、ゲートキーピングは専門医利用と入院を減らし、一次医療受診を増やし、質改善の実例もある一方、患者満足度は低下し、がん医療では不利益が生じうるとされた35。欧州19か国を対象にした生態学的研究では、ゲートキーパー原則を持つ国ほど1年がん生存率が低いという関連が報告されている36。ただしこれは1990年代のがんデータを用いた国レベルの生態学的研究であり、因果を示すものではない※訂正。診断の遅れへの懸念が提起された、という位置づけにとどまる。
この分野で比較的一貫しているのは、利用と支出を減らす方向の効果である。問題は、それが健康を損なわずに行われているかのほうである。
自己負担も万能ではない。広範な患者負担の導入は効率改善のエビデンスが弱く、患者は高価値の医療と低価値の医療を区別せず等しく価格に反応するため、必要な医療まで一律に減らしてしまう懸念が指摘されている37。日本の生活保護受給者を対象にした研究でも、自己負担の導入で外来利用は減ると推計されたが、価格弾力性は極めて小さく、必要・不要な医療を選別して減らす設計にはなっていなかった38。
最も筋の良い解釈は、ゲートキーピングも自己負担も単独では機能せず、継続性・通常受診先・診療情報連携・病床抑制・紹介インセンティブ設計と組み合わさって初めて効果を発揮するというものである。OECD34か国のデータでは、総医療従事者に占めるGP比率が3割を超える国でゲートキーピングが効率性で優位に働いていた39。オランダのプライマリケア対象シェアードセービングプログラムは、初年度に主に専門医紹介の削減を通じて約2%の医療費削減を達成し、患者満足度は維持された40。タイの二つの公的医療保険制度の比較でも、戦略的購買・ガバナンス構造の違いが一人当たり医療費に大きな差を生んでいた41。制度の型そのものより、それを支える設計の精緻さが効いているということである。
日本国内の一次資料——2016年定額負担制度と外来管理加算の検証
日本には、フリーアクセスの効率性を直接検証する準実験的なデータが、実はすでに存在する。2016年に導入された、紹介状なしで大病院を受診した患者に定額負担を求める制度である。日本医師会総合政策研究機構のリサーチエッセイは、この制度導入前後のデータを詳細に検討している。紹介率は緩やかに上昇したが、人口一人当たりの病院外来受診回数は2008年の3.6回から2018年の3.2回への微減にとどまったと報告されている42。
ただし2026年に、同じ制度を対照群つきの分割時系列分析で検証した査読研究が出ている※追記。2014年から2022年の初診405,087件を分析し、制度の対象外である病院を対照に置いた研究で、結果は制度の対象によって分かれた——500床以上の地域医療支援病院で紹介率が+5.10ポイント、400〜499床で+4.49ポイント、200〜399床では有意な変化なし、特定機能病院は導入前から紹介率が高く追加の変化なし43。健康アウトカムへの影響は検証されていない。
つまり「価格インセンティブは全く効かなかった」でも「アクセス制限は成功した」でもない。一部の大病院では紹介率が数ポイント上がった。その行動変容が総医療費や健康アウトカムを改善したかは、まだ分からない。
なお、この制度をゲートキーピングの自然実験と呼ぶのは正確ではない※訂正。患者は追加の料金を払えば直接受診できる。制度的な紹介の義務づけではなく、価格による誘導（financial steering）である。同エッセイは、かかりつけ医を持つことが直接大病院を受診する行動を抑制する「ゲートキーパー」効果を持つとする国内研究も紹介しつつ、日本医師会自身は定額負担・自己負担強化型の制度に反対し、アクセス制限よりもかかりつけ医機能の普及を優先すべきだという立場を取っている42。
継続的な外来管理そのものの効果を検証した、より新しい国内研究もある。安定した慢性疾患を持つ高齢者を対象にした傾向スコアマッチング分析では、外来管理加算(継続的な外来管理を評価する診療報酬項目)の算定の有無で、ACSC入院率に有意な差は見られなかった(1.4%対1.7%、p=0.472)44。ただし、外来管理加算は継続性の測定尺度ではない※訂正。診療報酬上の算定項目であって、縦断的な継続性・情報の継続性・関係の継続性を検証済みの尺度で測ったものではない。言えるのは「外来管理加算の算定はACSC入院の低下と有意に関連しなかった」までである。継続性が効かなかった、とは言えない。
むしろここから立つのは、別の問いだと思う——診療報酬の上で「継続的な管理」を評価したことと、患者が実際に継続性を経験していることは、同じなのか。
供給者誘発需要についても、国内の定量的な推計がある。医師の参入規制と医療サービス支出の関係を支出関数で分析した研究では、人口当たり医師数が1%増加すると、入院医療利用が0.8%、外来医療利用が0.4%、それぞれ「不必要」な部分として増加すると推計されている45。ただしこれはモデルによる推計であって、実測ではない※訂正。これは前述のSekimotoらの分析とも整合的で、日本における供給者誘発需要が古くから定量的に確認されてきたことを示している。
制度の是非をめぐる国内の議論も、一次資料に当たると一枚岩ではないことが分かる。日本プライマリ・ケア連合学会の理事長は、フリーアクセスはそもそも意図的に設計された政策ではなく、皆保険制度と全国一律の診療報酬体系のもとで患者の受診先選択を制限しなかった結果生じた副産物であり、明確な法的根拠を持たないと指摘している46。国内の経済学者からは、日本の医師一人当たり受診回数がOECD平均の約2倍、平均在院日数が2倍超に達しているとして、フリーアクセスの見直しを求める声もあるが、この主張はACSCや回避可能死亡といったアウトカムデータには基づいておらず、利用量・コストの水準そのものを問題視する議論にとどまっている47。別の研究者は、フリーアクセス制限論の多くが機会費用等に関する事実誤認に基づいていると指摘し、結論ありきの政策形成がケアの質低下を招く危険を論じている48。
住民の意識という点でも、ゲートキーピング導入への支持は広くない。健康保険組合連合会（健保連）の意識調査（2,000人のインターネット調査）では、ゲートキーパー登録制の導入案に67.2%が懸念を示し、賛成は28.1%だった※訂正。医療費抑制策として「フリーアクセスの制限」を支持したのはわずか7.5%だった49。別の住民調査でも、フリーアクセスの制限を支持したのは8.2%にとどまり、25.2%は制限に一切反対、過半数は英国型のGP制度よりも緩やかなグループ診療の任意連携を選好していた50。
私見・考察
ここまでの検証から見えてくるのは、「フリーアクセス=非効率」という前提が、ACSCと回避可能死亡の国際文献全体を通じては支持されないということである。ゲートキーピング国が常にACSCで優位というわけではなく、英国・フィンランドのようなゲートキーピング国でむしろ格差が大きい例すら見られる。日本・韓国の実証研究の多くは、受診回数の多さと回避可能入院の少なさが両立しうることを示しており、アクセスの改善や継続的な外来管理は、回避可能入院を減らす方向に働く。
その一方で、日本の医療がすべて効率的だと主張するつもりもない。非効率の主座は、受診回数そのものよりも、病床供給の過剰と専門医への直接アクセス、そして継続性の弱さにある可能性が高い。この点は、前々回の記事で扱った「高齢化は主犯ではないが病床供給という制度設計は効いている」という論点、前回の記事で扱った「専門医の数ではなく継続性が本質」という論点と、驚くほど一貫した構図を描いている。医療費・医師の配分・アクセス制度という異なる切り口から検証してきたにもかかわらず、繰り返し同じ答えにたどり着いている——問題の所在は、制度の型(フリーアクセスかゲートキーピングか)そのものではなく、供給側の構造(病床・専門医の配置)と、患者を継続的に受け止める仕組み(かかりつけ機能・情報連携)の設計にある。
ここで、ゲートキーピングという手段そのものへの評価も記しておきたい。突き詰めれば、医療制度が目指すべきは、健康上の問題を抱えた人が必要な医療にアクセスできるかどうか、その一点に尽きる。ゲートキーピングは、その目的を達成する手段としてうまく機能する文脈もあれば、かえって害をなす文脈もあるだろうということは、ここまで見てきたエビデンス(英国・フィンランドでの不平等の大きさ、がん生存率への懸念)からも容易に想像がつく。ゲートキーピングが非効率を解決しうる場面があること自体は否定できないが、それはあくまで数ある「手筋」の一つにすぎない。囲碁の布石が局面に応じて使い分けられるように、継続性の担保・診療情報連携・病床供給の適正化といった他の手段も、同じように有効な選択肢としてありうるはずである。ゲートキーピングがこれほど頻繁に議論の的になるのは、その有効性そのものというより、単に知名度が先行しているだけなのかもしれない。これは前回論じた「総合診療医を制度に組み込むかどうか」という論点とも同じ構造を持つ。結局のところ重要なのは個々の手段の選択ではなく、全体としてのシステムに整合性が取れているかどうかなのだと思う。
日本には、この論点を検証する準実験的なデータが実はすでに存在していた。2016年の紹介状なし受診定額負担制度は、価格インセンティブによる行動変容を検証する自然実験だったが、日医総研自身のデータが示す通り、受診回数への効果は限定的だった。外来管理加算とACSC入院の関係を検証した最新の国内研究も、診療報酬上のインセンティブだけでは有意な効果が確認できなかったことを示している。これらは、「フリーアクセスを制限すればよい」という単純な処方箋が、日本の実データでは裏づけられていないことを、数は少ないながらも具体的に示す事例である。
最後に、この記事を書く過程で印象に残ったのは、国内の政策論議と住民意識の間のギャップである。フリーアクセスの見直しを求める国内の経済学者の議論(田中, 2018)は、受診回数や在院日数といった利用・コストの水準を根拠にしており、ACSCや回避可能死亡といった臨床アウトカムデータには基づいていなかった。他方で住民の側は、ゲートキーピング導入に一貫して低い支持しか示していない。
なお、住民の慎重な態度を「実証的にも合理的」と評価することはできない※訂正。意識調査が示すのは、患者が選択の自由を高く評価しているということであって、その選好が医学的なエビデンスに照らして合理的だということではない。
そして、フリーアクセス改革を評価するには、利用量や財政指標だけでなく、臨床アウトカム・患者経験・継続性を同時に測る政策評価研究が要る。本稿が積み上げた個別研究の多くが、そのどれか一つしか測っていなかった※撤回。