医療制度の持続可能性に、地域医療はどう応えられるか

エビデンス整理

人口動態的圧力

総務省統計局の人口推計によれば、2026年7月1日時点の日本の総人口は約1億2,293万人である。ただしこれは概算値であり、年齢階級別の数値は別の時点のものである^※訂正——最新の確定値である2026年2月1日時点で、65歳以上人口は3,619万8千人、75歳以上人口は2,144万人、生産年齢人口(15〜64歳)は7,342万7千人だった⁵。人口推計は、直近月を概算値、数か月前を確定値として同時に公表する形式をとっている。国立社会保障・人口問題研究所(IPSS)による令和5年推計でも、高齢化率は2020年の28.6%から2070年には38.7%(約2.6人に1人)まで上昇するとされ、2065年時点の水準(38.4%)は前回推計とほぼ変わらないことが確認されている⁶。総人口自体も2020年の1億2,615万人から2070年には8,700万人へ、現在の約7割の規模まで減少すると推計されており、支え手となる生産年齢人口は同期間に7,509万人から4,535万人へ、総人口に占める割合も59.5%から52.1%へと縮小する見込みである⁶。65歳以上人口の絶対数自体は2043年の3,953万人をピークに減少へ転じるが、その減少ペースは0〜14歳・生産年齢人口の減少ペースより緩やかであるため、高齢化率はその後も上昇を続ける⁶。

医療費の増大

厚生労働省の統計によれば、令和4(2022)年度の国民医療費は46兆6,967億円、対GDP比は8.24%だった⁷。ただしこれは公開時点の最新値であり、その後更新されている^※訂正。令和5(2023)年度の国民医療費は48兆915億円で過去最高を更新した一方、対GDP比は8.08%へ0.15ポイント低下している。

したがって「1991年度の4.61%から一貫して上昇を続けている」という記述は正確ではない。長期的には上昇傾向にあるが、直近では下がった年がある。

より広い定義(OECD基準)についても同様である^※訂正。公開時の本文は、複数の文献が独立に報告していた値としてGDP比11.5%・OECD平均9.2%を挙げていた^8,9。だがOECDの Current expenditure on health で11%台であったのは2020年から2022年までで、2023年の確定値は10.754%である。この比が何と何の比なのかは、後の回で改めて分解した。IMFエコノミストによる分析では、1990年から2011年にかけての医療・介護費対GDP比の上昇(4.5%から10%へ)のうち、およそ3分の2が高齢化要因(年率1.8%)、残りが医療技術進歩等による「超過的費用増加」(年率0.9%)だったとされる。同分析は、この1990〜2011年のトレンドを延長したシナリオとして、高齢化要因だけでも2030年までに対GDP比13%、超過的費用増加が続けば15.5%に達すると推計している^10※訂正。現在の政府の公式見通しではない。また、ここでいう支出は医療と介護の合計である。単年度の要因分解でも、2014→2015年度の医療費増加率3.8%は人口減少−0.1%・高齢化+1.2%・医療技術進歩等を含む「自然増」+2.7%に分解され、技術要因が高齢化要因を上回る年もあることが示されている¹¹。システムダイナミクスモデルによる将来推計では、2018年度に43.8兆円だった医療費総額は2050年度には仮定次第で58.9兆〜64.2兆円(1.3〜1.5倍)に達し、費用増加の主因はがん医療費の増加とされ、その累積的な増加額は後発医薬品普及による抑制効果の10倍以上に上ると推計されている¹²。もっとも、「高齢化が医療費を押し上げる」という通説には反証もある。VAR・ARMAXモデルを用いた実証分析では、日本において高齢化率と医療費対GDP比の間に統計的に有意な相関を見出せなかったと報告されており、医療技術の進歩や医療制度の効率性等が高齢化の影響を相殺している可能性が指摘されているが、この分析は日本一国のみを対象とし国際比較や定性的検証を欠くという限界を著者自身が認めている点には注意が必要である¹³。

財政面での圧力も深刻である。世界銀行がまとめた日本の国民皆保険に関する研究書の分析によれば、一般政府グロス債務残高の対GDP比は2013年半ばに230%に達し、戦時中の水準を上回る過去最高となった。同時に、国民医療費に占める65歳以上人口の割合は1977年の27.1%から2010年には55.4%へと、同期間の人口に占める高齢者比率の拡大(8.2%→23.2%)を上回るペースで拡大している¹⁴。OECDによる2024年の経済審査でも、政府は高齢化に伴い社会保障費が対GDP比21.5%(2018年)から2040年には約24%へ上昇すると見込んでおり、政府グロス債務残高は2022年時点で対GDP比約245%に達し、ベースラインシナリオでは2060年に約310%まで上昇するとされている¹⁵。こうした財政的圧力への対応を巡って、国内でも議論が続いている。財政制度等審議会は2025年、社会保障関係費の伸びを高齢化の範囲内に抑える方針の継続を提言し、地域包括診療料や機能強化加算といった診療報酬項目の整理・抑制を求めているが、これに対し日本医師会は物価・賃金の伸びを診療報酬に反映しなければ医療現場の実質的な経営悪化を招くと反論しており、費用抑制と医療提供体制の維持の間の緊張関係は解消されていない¹⁶。

医師偏在と専門医構造

日本の人口当たり医師数は人口1,000人あたり2.6人で、OECD平均3.9人を下回る^※訂正（引用元の掲載媒体によって順位の表示に揺れがあるため、順位ではなく実数で書く）。一方、年間外来受診回数は1人あたり12.1回とOECD内で韓国(17.5回)に次いで高く、少数の医師が高頻度の受診をこなす構造になっている¹⁷。この不足は地理的・診療科別の偏在によってさらに複雑化している。実際、都道府県別に見ると2014年時点で医師数が最も多い京都府(人口1,000人あたり3.08人)と最も少ない埼玉県(同1.53人)の間には約2倍の開きがある¹⁸。同時期(2000〜2014年)、需要調整後の人口10万人当たり医師数で見ると、外科は26.0%、産婦人科(女性人口当たり)は17.5%、内科は6.9%それぞれ減少した一方、小児科は33.3%、麻酔科は21.1%増加し、診療科間で明暗が分かれた¹⁹。同時期、需要調整後の医師供給が不足する二次医療圏の割合は24.9%から35.0%へ増加しており、地域間格差は縮小するどころか拡大している²⁰。2000年から2024年にかけて外科医は24,444人から12,341人へほぼ半減した一方、美容外科の医師数は212人から1,720人へ8倍以上に増えている¹⁷。採算性や勤務条件が診療科の選択に影響している可能性を示唆するが、市場原理が医師を押し出したと断定できるものではない^※訂正。そもそも何を社会的な必要量と定義するかを決めなければ、「ニーズと一致していない」とも言えない。この専門医偏重構造の背景には、各講座の教授が研修医の配属先を差配してきた「医局」制度があり、この制度下で人口10万人あたり医師数は1970年から1980年代後半にかけて114人から164人へ増加した一方、専門知識・技能の習得に主眼が置かれたため、高齢者の複合的ニーズへの対応は後回しにされてきた²¹。こうした構造への対応として2018年に総合診療専門医制度が19番目の基本領域として新設されたが、登録者数は制度開始年の2018年で全専攻新規登録者8,410人中184人、2022年でも9,448人中250人にとどまっていた²²。その後も増えてはいるが、規模はなお小さい^※訂正。日本専門医機構は、2025年度に登録者が初めて300人を超えたとしつつ、社会的な期待の大きさに比して増加が十分でないと自ら評価している。

この偏在に対応するため、厚生労働省は「医師偏在指標」を算定している。なお、地域全体の医師を対象とする医師偏在指標と、診療所の外来機能を対象とする外来医師偏在指標は、別の指標である^※訂正。前者は標準化医師数を、人口(10万人単位)と標準化受療率比で割って算出する。

この指標に基づき、外来医師が過多とされる区域(9区域)と、重点的に対策を要する「重点医師偏在対策支援区域」(109区域)が示されている²³。ただしこれらは国が示した候補区域であり、実際に指定するのは都道府県である^※訂正。都道府県は可住地面積当たり医師数や医療機関へのアクセス、地域の事情を加味して区域を設定する。

この指標への批判も根強い。ただし内容は正確に書き分ける必要がある^※訂正。標準化医師数は、性年齢階級別の医師数に性年齢階級別の平均労働時間比を乗じて求められる。つまり現在の年齢別労働時間は、既に反映されている。反映されていないのは、10年後に高齢医師が退出するという将来の供給の脆さのほうである。厚生労働省自身の検討会資料も、現在「医師多数区域」に分類される地域が退職の波で急速に「医師少数区域」へ転じうると指摘している。

地理的要素については、厚生労働省の検討会資料が「その計算式には医療機関へのアクセス等の結果である流出入調整係数を含んでいるものの、地理的要素を十分に反映できていないという意見が多い」と率直に記している^24,23。指標の改定作業は既に進んでおり、単独の限界を地理条件等の併用で補う方向に移っている^※訂正。総合診療専門医の登録者数が伸び悩んでいる背景についても、日本プライマリ・ケア連合学会は制度開始から7年が経過した2024年時点で専攻医数が年間300名程度と伸びが鈍いことを認め、指導医の多くが正式な資格を持たない「特任指導医」にとどまっていること、資格更新制度の整備が未了であることなど、制度の受け皿としての課題を自ら指摘している²⁵。

フリーアクセスとゲートキーピング

日本の医療制度は1961年に確立された国民皆保険のもとで「フリーアクセス」を採用しており、患者はどの医療機関を最初に受診するかを自らの判断で決定でき、プライマリケア医による公式なゲートキーピング機能は存在しない^26,27。これを補う政策的手段として、紹介状なしで大病院を受診した患者に定額の追加負担を求める制度がある。公開時の本文は2017年・2019年の文献に基づき「500床超・5,000円」と書いていたが²⁸、現行制度は異なる^※訂正。対象は特定機能病院、一般病床200床以上の地域医療支援病院、一般病床200床以上の紹介受診重点医療機関などで、医科の初診では7,000円以上が求められる。2024年の調査では、義務化対象施設の設定額の中央値は税込7,700円だった。国際比較では、2019年時点で人口一人当たりの受診回数は日本が12.5回であるのに対しOECD平均は6.8回、スウェーデンは2.6回にとどまるとの報告があり²⁷、医師一人当たりでみても、日本の病院勤務医は米国の医師に比べ入院患者数で約5倍、年間外来患者数で約3.5倍の負荷を負っているとされる(この数値は人口当たりではなく医師一人当たりの指標である点に注意)²⁹。なお1994年の研究(要旨のみ確認)では、日本の年間外来受診回数が14回、米国が2.8回という、より大きな差を報告しているが、これは30年以上前のデータであり現在の医療提供体制をそのまま反映するものではない³⁰。フリーアクセス下でのゲートキーピング効果を国内で直接検証した数少ない実証研究として、沖縄県の離島14島(人口12,238人)を対象に2016年2月から2017年1月までの1年間追跡したコホート研究があり、離島の診療所には人口1,000人当たり月360.0件の受診があった一方、病院外来受診率は人口1,000人当たり月11.6件(95%信頼区間11.0-12.2)と、全国調査の60件(95%信頼区間54-68)を大きく下回った³¹。ただし著者ら自身が明記するとおり、この研究はゲートキーピング地域と非ゲートキーピング地域を比較した対照試験ではなく「自然実験」に過ぎず、離島という地理的隔絶そのものが受診行動を制約した可能性、慢性疾患患者が島外へ転居した可能性による過小評価、本土の全国調査との疾病構成の比較困難性など複数の限界が指摘されており、この結果を本土全体に一般化することはできない点に注意が必要である³¹。

こうしたフリーアクセスの非効率性への対応として、「かかりつけ医機能」の制度化が進められてきた。2022年の全世代型社会保障構築会議報告書は、かかりつけ医機能が発揮される制度整備を「早急に実現を目指す」項目として明記し、これが2023年の医療法改正につながった³²。そして、かかりつけ医機能報告制度は2025年4月1日に施行済みである^※訂正。「制度化を進めている」段階ではなく、報告と地域の協議を通じた実装の段階にある。もっとも、この機能を実際に担う開業医の労働実態には懸念もある。日本医師会総合政策研究機構の調査(2024年、有効回答6,562件)によれば、週当たりの総労働時間が「過労死ライン」(週60時間)を超えている割合は、開業医の群で勤務医など他の働き方より高かった³³。ただしこの調査の対象は50代の医師であり、全国の開業医一般に一般化することはできない^※訂正。また、この層がかかりつけ医機能を主に担っているというのは、調査が示した事実ではなく推論である。

地域包括ケア・介護保険

介護保険制度は2000年、高齢者の自立支援・社会保険方式・利用者本位という理念のもとで、それまでの縦割り的な高齢者ケア制度が抱えていた組織的・財政的な課題を解決するために創設された^34,35。制度発足後、要支援・要介護認定者数は2000年の218万人から2017年には641万人へと約2.9倍に急増し、総費用も2000年の3.6兆円から2019年には11.7兆円に達した^34,35。なお同じ文献が2025年に15兆円を超えると見込んでいたが、令和8年度の介護保険予算ベースの総費用は14.6兆円である^※訂正。予測がそのまま実現したわけではない。この財政圧力を受け、厚生労働省は団塊の世代が75歳以上となる2025年を一つの目途として、住まい・医療・介護・予防・生活支援を一体的に提供する「地域包括ケアシステム」の構築を進めてきた^36,35。その2025年は既に過ぎている^※訂正。厚生労働省の公式ページには現在も「2025年を目途に」という文言が残っているが、政策議論は2040年に向けた「深化」へ移っている。その移行がどのような判定を挟んで行われたのかは、後の回で開けた。

その一部をなす地域医療構想の進捗を見ると、病床機能報告上の病床数は2015年の125.1万床から2023年には119.2万床まで減少し、2025年の必要病床数(119.1万床)に近づいた。

ただし、公開時の本文が「達成率76%」「達成率64%」と書いていたのは誤りである^※訂正。原資料の数値はこうである——療養病床の医療区分1は12.8万床から3.0万床へ76%減、在宅復帰基準を満たさない患者に係る病床は11.8万床から4.3万床へ64%減。3.0万床・4.3万床は削減した実績値ではなく、2022年度の診療実績に基づく2025年時点の現状投影値である。機能分化を進めない場合の推計と比べてこれだけ少なくなっていた、という意味であって、目標に対する達成率ではない。

そして「総数が近づいた」ことを成功と読むこともできない^※訂正。機能別の内訳では急性期が多く回復期が大幅に少ないという乖離が残っており、厚生労働省自身が、病床機能報告と必要病床数は計算方法が異なるため単純比較しないよう注意を促している。

同検討会自身も、これまでの構想が病床数の議論に偏り、外来医療や在宅医療の議論が十分になされてこなかったことを課題として認めている。新たな地域医療構想は、2027年度から順次取組を始め、2028年度までに策定を進めるという工程である^※訂正——一斉に新制度へ切り替わるわけではない³⁷。

全国1,889市区町村を対象とした需要予測では、要介護認定者数は2030年頃にピークを迎えた後、地域によって減少に転じる地域と2040年まで増加が続く地域に分かれると見込まれている³⁸。介護人材については、公開時の本文は2040年時点で約69万人増が必要と書いていたが、これは第8期の推計である^※訂正。最新の第9期介護保険事業計画に基づく推計では、2022年度の約215万人から2040年度の約272万人へ、約57万人増である³⁹。担い手不足が制度の持続可能性を左右する構造的課題であることに変わりはない。地域包括ケアシステムという概念自体は、2012年の社会保障・税一体改革の議論の中で、介護保険制度改正論を通じて形成されたものである⁴⁰。