日本の医療制度は、国民皆保険の下で世界最高水準の平均寿命を実現してきた1。しかしその制度は今、高齢化・医療費増大・医師偏在という複合的な圧力の中で、静かな持続可能性の危機に直面している2,3。費用抑制と医療の質をどう両立させるかも、この制度が繰り返し問われてきた論点である4。本稿はこの危機の構造を整理した上で、なぜ「地域医療」「総合診療」への転換がその対応の中核になり得るのかを論じる総論であり、以降このサイトで書いていく各論(医師偏在の指標問題、他国のゲートキーパー制度との比較など)の土台と位置づける。
先に、言葉を分けておきたい※追記。本稿では「地域医療」を、地域という単位で医療資源を配置し連携させる広い概念として用いる。その中に、性格の異なる複数のものが含まれる。
| 何を指すか | |
|---|---|
| 総合診療 | 2018年に19番目の基本領域として新設された専門医の資格 |
| かかりつけ医機能 | 資格ではなく機能。2025年4月施行の報告制度で定義された |
| 地域医療構想 | 主として医療提供体制の地域計画。総合診療医を増やす政策ではない |
| 地域包括ケア | 医療だけでなく介護・住まい・生活支援を含む |
| 在宅医療 | 提供の場にかかわる区分 |
これらは互いに置き換えられない。以下ではこの区別を保って書く。
エビデンス整理
人口動態的圧力
総務省統計局の人口推計によれば、2026年7月1日時点の日本の総人口は約1億2,293万人である。ただしこれは概算値であり、年齢階級別の数値は別の時点のものである※訂正——最新の確定値である2026年2月1日時点で、65歳以上人口は3,619万8千人、75歳以上人口は2,144万人、生産年齢人口(15〜64歳)は7,342万7千人だった5。人口推計は、直近月を概算値、数か月前を確定値として同時に公表する形式をとっている。国立社会保障・人口問題研究所(IPSS)による令和5年推計でも、高齢化率は2020年の28.6%から2070年には38.7%(約2.6人に1人)まで上昇するとされ、2065年時点の水準(38.4%)は前回推計とほぼ変わらないことが確認されている6。総人口自体も2020年の1億2,615万人から2070年には8,700万人へ、現在の約7割の規模まで減少すると推計されており、支え手となる生産年齢人口は同期間に7,509万人から4,535万人へ、総人口に占める割合も59.5%から52.1%へと縮小する見込みである6。65歳以上人口の絶対数自体は2043年の3,953万人をピークに減少へ転じるが、その減少ペースは0〜14歳・生産年齢人口の減少ペースより緩やかであるため、高齢化率はその後も上昇を続ける6。
医療費の増大
厚生労働省の統計によれば、令和4(2022)年度の国民医療費は46兆6,967億円、対GDP比は8.24%だった7。ただしこれは公開時点の最新値であり、その後更新されている※訂正。令和5(2023)年度の国民医療費は48兆915億円で過去最高を更新した一方、対GDP比は8.08%へ0.15ポイント低下している。
したがって「1991年度の4.61%から一貫して上昇を続けている」という記述は正確ではない。長期的には上昇傾向にあるが、直近では下がった年がある。
より広い定義(OECD基準)についても同様である※訂正。公開時の本文は、複数の文献が独立に報告していた値としてGDP比11.5%・OECD平均9.2%を挙げていた8,9。だがOECDの Current expenditure on health で11%台であったのは2020年から2022年までで、2023年の確定値は10.754%である。この比が何と何の比なのかは、後の回で改めて分解した。IMFエコノミストによる分析では、1990年から2011年にかけての医療・介護費対GDP比の上昇(4.5%から10%へ)のうち、およそ3分の2が高齢化要因(年率1.8%)、残りが医療技術進歩等による「超過的費用増加」(年率0.9%)だったとされる。同分析は、この1990〜2011年のトレンドを延長したシナリオとして、高齢化要因だけでも2030年までに対GDP比13%、超過的費用増加が続けば15.5%に達すると推計している10※訂正。現在の政府の公式見通しではない。また、ここでいう支出は医療と介護の合計である。単年度の要因分解でも、2014→2015年度の医療費増加率3.8%は人口減少−0.1%・高齢化+1.2%・医療技術進歩等を含む「自然増」+2.7%に分解され、技術要因が高齢化要因を上回る年もあることが示されている11。システムダイナミクスモデルによる将来推計では、2018年度に43.8兆円だった医療費総額は2050年度には仮定次第で58.9兆〜64.2兆円(1.3〜1.5倍)に達し、費用増加の主因はがん医療費の増加とされ、その累積的な増加額は後発医薬品普及による抑制効果の10倍以上に上ると推計されている12。もっとも、「高齢化が医療費を押し上げる」という通説には反証もある。VAR・ARMAXモデルを用いた実証分析では、日本において高齢化率と医療費対GDP比の間に統計的に有意な相関を見出せなかったと報告されており、医療技術の進歩や医療制度の効率性等が高齢化の影響を相殺している可能性が指摘されているが、この分析は日本一国のみを対象とし国際比較や定性的検証を欠くという限界を著者自身が認めている点には注意が必要である13。
財政面での圧力も深刻である。世界銀行がまとめた日本の国民皆保険に関する研究書の分析によれば、一般政府グロス債務残高の対GDP比は2013年半ばに230%に達し、戦時中の水準を上回る過去最高となった。同時に、国民医療費に占める65歳以上人口の割合は1977年の27.1%から2010年には55.4%へと、同期間の人口に占める高齢者比率の拡大(8.2%→23.2%)を上回るペースで拡大している14。OECDによる2024年の経済審査でも、政府は高齢化に伴い社会保障費が対GDP比21.5%(2018年)から2040年には約24%へ上昇すると見込んでおり、政府グロス債務残高は2022年時点で対GDP比約245%に達し、ベースラインシナリオでは2060年に約310%まで上昇するとされている15。こうした財政的圧力への対応を巡って、国内でも議論が続いている。財政制度等審議会は2025年、社会保障関係費の伸びを高齢化の範囲内に抑える方針の継続を提言し、地域包括診療料や機能強化加算といった診療報酬項目の整理・抑制を求めているが、これに対し日本医師会は物価・賃金の伸びを診療報酬に反映しなければ医療現場の実質的な経営悪化を招くと反論しており、費用抑制と医療提供体制の維持の間の緊張関係は解消されていない16。
医師偏在と専門医構造
日本の人口当たり医師数は人口1,000人あたり2.6人で、OECD平均3.9人を下回る※訂正（引用元の掲載媒体によって順位の表示に揺れがあるため、順位ではなく実数で書く）。一方、年間外来受診回数は1人あたり12.1回とOECD内で韓国(17.5回)に次いで高く、少数の医師が高頻度の受診をこなす構造になっている17。この不足は地理的・診療科別の偏在によってさらに複雑化している。実際、都道府県別に見ると2014年時点で医師数が最も多い京都府(人口1,000人あたり3.08人)と最も少ない埼玉県(同1.53人)の間には約2倍の開きがある18。同時期(2000〜2014年)、需要調整後の人口10万人当たり医師数で見ると、外科は26.0%、産婦人科(女性人口当たり)は17.5%、内科は6.9%それぞれ減少した一方、小児科は33.3%、麻酔科は21.1%増加し、診療科間で明暗が分かれた19。同時期、需要調整後の医師供給が不足する二次医療圏の割合は24.9%から35.0%へ増加しており、地域間格差は縮小するどころか拡大している20。2000年から2024年にかけて外科医は24,444人から12,341人へほぼ半減した一方、美容外科の医師数は212人から1,720人へ8倍以上に増えている17。採算性や勤務条件が診療科の選択に影響している可能性を示唆するが、市場原理が医師を押し出したと断定できるものではない※訂正。そもそも何を社会的な必要量と定義するかを決めなければ、「ニーズと一致していない」とも言えない。この専門医偏重構造の背景には、各講座の教授が研修医の配属先を差配してきた「医局」制度があり、この制度下で人口10万人あたり医師数は1970年から1980年代後半にかけて114人から164人へ増加した一方、専門知識・技能の習得に主眼が置かれたため、高齢者の複合的ニーズへの対応は後回しにされてきた21。こうした構造への対応として2018年に総合診療専門医制度が19番目の基本領域として新設されたが、登録者数は制度開始年の2018年で全専攻新規登録者8,410人中184人、2022年でも9,448人中250人にとどまっていた22。その後も増えてはいるが、規模はなお小さい※訂正。日本専門医機構は、2025年度に登録者が初めて300人を超えたとしつつ、社会的な期待の大きさに比して増加が十分でないと自ら評価している。
この偏在に対応するため、厚生労働省は「医師偏在指標」を算定している。なお、地域全体の医師を対象とする医師偏在指標と、診療所の外来機能を対象とする外来医師偏在指標は、別の指標である※訂正。前者は標準化医師数を、人口(10万人単位)と標準化受療率比で割って算出する。
この指標に基づき、外来医師が過多とされる区域(9区域)と、重点的に対策を要する「重点医師偏在対策支援区域」(109区域)が示されている23。ただしこれらは国が示した候補区域であり、実際に指定するのは都道府県である※訂正。都道府県は可住地面積当たり医師数や医療機関へのアクセス、地域の事情を加味して区域を設定する。
この指標への批判も根強い。ただし内容は正確に書き分ける必要がある※訂正。標準化医師数は、性年齢階級別の医師数に性年齢階級別の平均労働時間比を乗じて求められる。つまり現在の年齢別労働時間は、既に反映されている。反映されていないのは、10年後に高齢医師が退出するという将来の供給の脆さのほうである。厚生労働省自身の検討会資料も、現在「医師多数区域」に分類される地域が退職の波で急速に「医師少数区域」へ転じうると指摘している。
地理的要素については、厚生労働省の検討会資料が「その計算式には医療機関へのアクセス等の結果である流出入調整係数を含んでいるものの、地理的要素を十分に反映できていないという意見が多い」と率直に記している24,23。指標の改定作業は既に進んでおり、単独の限界を地理条件等の併用で補う方向に移っている※訂正。総合診療専門医の登録者数が伸び悩んでいる背景についても、日本プライマリ・ケア連合学会は制度開始から7年が経過した2024年時点で専攻医数が年間300名程度と伸びが鈍いことを認め、指導医の多くが正式な資格を持たない「特任指導医」にとどまっていること、資格更新制度の整備が未了であることなど、制度の受け皿としての課題を自ら指摘している25。
フリーアクセスとゲートキーピング
日本の医療制度は1961年に確立された国民皆保険のもとで「フリーアクセス」を採用しており、患者はどの医療機関を最初に受診するかを自らの判断で決定でき、プライマリケア医による公式なゲートキーピング機能は存在しない26,27。これを補う政策的手段として、紹介状なしで大病院を受診した患者に定額の追加負担を求める制度がある。公開時の本文は2017年・2019年の文献に基づき「500床超・5,000円」と書いていたが28、現行制度は異なる※訂正。対象は特定機能病院、一般病床200床以上の地域医療支援病院、一般病床200床以上の紹介受診重点医療機関などで、医科の初診では7,000円以上が求められる。2024年の調査では、義務化対象施設の設定額の中央値は税込7,700円だった。国際比較では、2019年時点で人口一人当たりの受診回数は日本が12.5回であるのに対しOECD平均は6.8回、スウェーデンは2.6回にとどまるとの報告があり27、医師一人当たりでみても、日本の病院勤務医は米国の医師に比べ入院患者数で約5倍、年間外来患者数で約3.5倍の負荷を負っているとされる(この数値は人口当たりではなく医師一人当たりの指標である点に注意)29。なお1994年の研究(要旨のみ確認)では、日本の年間外来受診回数が14回、米国が2.8回という、より大きな差を報告しているが、これは30年以上前のデータであり現在の医療提供体制をそのまま反映するものではない30。フリーアクセス下でのゲートキーピング効果を国内で直接検証した数少ない実証研究として、沖縄県の離島14島(人口12,238人)を対象に2016年2月から2017年1月までの1年間追跡したコホート研究があり、離島の診療所には人口1,000人当たり月360.0件の受診があった一方、病院外来受診率は人口1,000人当たり月11.6件(95%信頼区間11.0-12.2)と、全国調査の60件(95%信頼区間54-68)を大きく下回った31。ただし著者ら自身が明記するとおり、この研究はゲートキーピング地域と非ゲートキーピング地域を比較した対照試験ではなく「自然実験」に過ぎず、離島という地理的隔絶そのものが受診行動を制約した可能性、慢性疾患患者が島外へ転居した可能性による過小評価、本土の全国調査との疾病構成の比較困難性など複数の限界が指摘されており、この結果を本土全体に一般化することはできない点に注意が必要である31。
こうしたフリーアクセスの非効率性への対応として、「かかりつけ医機能」の制度化が進められてきた。2022年の全世代型社会保障構築会議報告書は、かかりつけ医機能が発揮される制度整備を「早急に実現を目指す」項目として明記し、これが2023年の医療法改正につながった32。そして、かかりつけ医機能報告制度は2025年4月1日に施行済みである※訂正。「制度化を進めている」段階ではなく、報告と地域の協議を通じた実装の段階にある。もっとも、この機能を実際に担う開業医の労働実態には懸念もある。日本医師会総合政策研究機構の調査(2024年、有効回答6,562件)によれば、週当たりの総労働時間が「過労死ライン」(週60時間)を超えている割合は、開業医の群で勤務医など他の働き方より高かった33。ただしこの調査の対象は50代の医師であり、全国の開業医一般に一般化することはできない※訂正。また、この層がかかりつけ医機能を主に担っているというのは、調査が示した事実ではなく推論である。
地域包括ケア・介護保険
介護保険制度は2000年、高齢者の自立支援・社会保険方式・利用者本位という理念のもとで、それまでの縦割り的な高齢者ケア制度が抱えていた組織的・財政的な課題を解決するために創設された34,35。制度発足後、要支援・要介護認定者数は2000年の218万人から2017年には641万人へと約2.9倍に急増し、総費用も2000年の3.6兆円から2019年には11.7兆円に達した34,35。なお同じ文献が2025年に15兆円を超えると見込んでいたが、令和8年度の介護保険予算ベースの総費用は14.6兆円である※訂正。予測がそのまま実現したわけではない。この財政圧力を受け、厚生労働省は団塊の世代が75歳以上となる2025年を一つの目途として、住まい・医療・介護・予防・生活支援を一体的に提供する「地域包括ケアシステム」の構築を進めてきた36,35。その2025年は既に過ぎている※訂正。厚生労働省の公式ページには現在も「2025年を目途に」という文言が残っているが、政策議論は2040年に向けた「深化」へ移っている。その移行がどのような判定を挟んで行われたのかは、後の回で開けた。
その一部をなす地域医療構想の進捗を見ると、病床機能報告上の病床数は2015年の125.1万床から2023年には119.2万床まで減少し、2025年の必要病床数(119.1万床)に近づいた。
ただし、公開時の本文が「達成率76%」「達成率64%」と書いていたのは誤りである※訂正。原資料の数値はこうである——療養病床の医療区分1は12.8万床から3.0万床へ76%減、在宅復帰基準を満たさない患者に係る病床は11.8万床から4.3万床へ64%減。3.0万床・4.3万床は削減した実績値ではなく、2022年度の診療実績に基づく2025年時点の現状投影値である。機能分化を進めない場合の推計と比べてこれだけ少なくなっていた、という意味であって、目標に対する達成率ではない。
そして「総数が近づいた」ことを成功と読むこともできない※訂正。機能別の内訳では急性期が多く回復期が大幅に少ないという乖離が残っており、厚生労働省自身が、病床機能報告と必要病床数は計算方法が異なるため単純比較しないよう注意を促している。
同検討会自身も、これまでの構想が病床数の議論に偏り、外来医療や在宅医療の議論が十分になされてこなかったことを課題として認めている。新たな地域医療構想は、2027年度から順次取組を始め、2028年度までに策定を進めるという工程である※訂正——一斉に新制度へ切り替わるわけではない37。
全国1,889市区町村を対象とした需要予測では、要介護認定者数は2030年頃にピークを迎えた後、地域によって減少に転じる地域と2040年まで増加が続く地域に分かれると見込まれている38。介護人材については、公開時の本文は2040年時点で約69万人増が必要と書いていたが、これは第8期の推計である※訂正。最新の第9期介護保険事業計画に基づく推計では、2022年度の約215万人から2040年度の約272万人へ、約57万人増である39。担い手不足が制度の持続可能性を左右する構造的課題であることに変わりはない。地域包括ケアシステムという概念自体は、2012年の社会保障・税一体改革の議論の中で、介護保険制度改正論を通じて形成されたものである40。
私見・考察
日本の医療制度が直面する課題は、ここまで見てきたように単一の原因に還元できるものではない。しかし、いくつかの論点を通して見えてくる構造がある。
そして先に、この総論が示せていないことを書いておきたい※訂正。ここまで並べたのは主として問題の側である——高齢化、医療費、医師偏在、診療科の偏り、フリーアクセス、病床機能、介護人材。「総合診療を増やせば財政の持続可能性が改善する」「地域医療を強化すれば総医療費が下がる」という直接の実証は、本稿では提示できていない。
むしろ、良い地域医療が安い医療とは限らない。満たされていなかった需要を掘り起こせば、短期的には支出が増えることもありうる。
だから本稿の役割は、答えを出すことではなく、問題と介入経路を対応させておくことだと考えている。
| 問題 | 地域医療・総合診療が関与しうる経路 |
|---|---|
| 多疾患併存 | 継続性・包括性・調整 |
| 医師偏在 | 幅広い診療能力、地域配置 |
| 高頻度受診 | 最初の接点と、その後の調整 |
| 高齢者救急 | 外来・在宅・病院の機能分担 |
| 医療と介護の分断 | 医療・介護連携 |
| 医療費 | 節減できるかは、別途の検証が要る |
この総論が最終的に言えるのは、こうである。日本の問題は単純な「医師不足」でも「高齢化」でもなく、限られた人材を、どの地域・どの機能・どの診療場面へ配分するかという問題になりつつある。地域医療構想、かかりつけ医機能、総合診療、地域包括ケアは、いずれもその配分と連携を変えようとする異なる制度的アプローチである。それぞれが本当に効くかどうかは、一つずつ確かめるしかない。——以降の各論は、その作業にあたる。
まず、専門医偏重の医療提供体制が高齢化社会と噛み合っていないという問題である。医局制度が形成してきたのは、特定の疾患・臓器に特化した専門知識を深める体制であり21、これは急性期の単一疾患治療には強みを発揮する。ただし「専門医は多疾患併存に本来的に不向き」と書くのは一般化しすぎである※訂正。循環器内科医が糖尿病や腎機能を含めて診ることもあり、老年医学や一般内科のように境界に位置する領域もある。問題は個々の専門医ではなく、臓器別に分化した医療だけでは、多疾患併存の患者を横断的に調整する機能が不足しうるという断片化(fragmentation)のほうにある。なおこの論点自体、国際的なプライマリケア研究の知見を日本の文脈に当てはめた推論であり、日本国内でこれを直接検証した実証研究は今回の調査では見つからなかった。
さらに気になるのは、医師の配分が単なる「不足」ではなく、ある種の歪みを伴っている点である。2000年から2024年にかけて外科医がほぼ半減する一方、美容外科の医師数は8倍以上に増えている17。総合診療専門医の登録者数も、制度開始から7年を経てなお年間300名程度の伸びにとどまる25。これらを並べると、現行の制度は「必要な領域に医師を誘導できていない」だけでなく、市場原理を通じてむしろ医師を採算性の高い領域へと押し出している疑いがある。この歪みを是正するための政策手段である「医師偏在指標」自体についても、地理的条件や医師の年齢構成、若手医師の労働時間短縮傾向が十分に反映されていないという批判が医療現場から上がっており、厚生労働省自身がその見直しを検討している段階にある24。問題を測る物差し自体が、まだ発展途上なのである。
フリーアクセス制度についても、単純に「ゲートキーピングを導入すれば解決する」と述べるのは早計だろう。国内でゲートキーピングに最も近い効果を検証した沖縄離島の研究は、著者ら自身が認めるとおり対照試験ではなく、離島という地理的隔絶そのものが受診行動を制約した可能性を排除できていない31。政府はすでに「かかりつけ医機能」の法制化という形でこの課題に取り組み始めているが32、その機能を実際に担う開業医は、すでに過労死ラインを超える労働時間で働いている割合が他の医師より高いという調査もある33。制度を変えるだけでは、担い手の疲弊という別の問題を素通りしてしまいかねない。
地域医療構想は、この総論の中では珍しく「方向性の正しさ」と「実行力」が両立している例と言えるかもしれない。療養病床の医療区分1患者削減は目標の76%、一般病床の基準未満患者削減は64%が達成されており37、掛け声だけで終わっていない。ただし同じ資料が認めるとおり、この構想は病床数の議論に偏り、外来医療・在宅医療という総合診療医が最も活躍すべき領域の議論が手薄だった。2027年度から始まる「新たな地域医療構想」がこの欠落を埋められるかどうかは、今後も追っていく価値のある論点である。
最後に、本稿を書く過程で気づいたことを記しておきたい。当初、国際的に索引化された英語文献をもとに一次資料を集めた際、この分野の実証研究基盤の薄さを強く感じた。ただし「RCTが無いから研究が薄い」という読み方は、この分野には当てはまらない※訂正。医師配置、診療報酬、地域医療構想といった政策介入は、そもそもRCTに載せにくい。問うべきは準実験・自然実験・分割時系列・差分の差分・縦断コホートといった設計があるかどうかである。しかし日本語の一次資料に当たり直すと、様相はまったく異なった。医師偏在指標の算定式そのものへの批判、令和8年(2026年)1月時点での医療法改正の詳細、学会自身による総合診療専門医制度の課題認識——こうした情報は、国際的な学術データベースでは一切見つからなかった。つまり「この分野の研究が薄い」のではなく、「日本国内の政策論争・自己検証は活発に行われているにもかかわらず、それが国際的には可視化されていない」というのが、より正確な診断だろう。ハンガリーで医学を学ぶ日本人としてこのサイトを書く立場からは、この非対称性そのものが一つの論点になる。日本の地域医療を論じる際、国際的な比較の土俵に乗る英語文献だけでなく、国内の一次資料に当たることの重要性を、今回改めて実感した。
この非対称性は、おそらく日本に固有の現象ではないだろう。地域医療・総合診療という分野は、対象とする医療保険制度・専門医制度・診療報酬体系がそれぞれの国の歴史的経緯に強く規定されており、議論の大半がその国の言語・その国の政策プロセスの中で完結しやすい。国際共同治験や統一されたガイドラインを通じて研究そのものが自然に英語圏へ集約されていく腫瘍学や循環器内科のような分野とは対照的に、地域医療の知見はその土地に根ざした形でしか蓄積されにくいという構造的な制約を抱えている。だとすれば、他国の地域医療についても、国際的な学術データベースだけを頼りにする限り、氷山の一角しか見えていない可能性が高い。これは今回の調査で検証したわけではなく、日本の事例から導いた予想の域を出ないが、十分にありうる仮説だと考えている。だからこそ、このサイトが今後「世界の地域医療」という柱で他国の事情を論じる際には、英語文献だけでなく、可能な限りその国の言語の一次資料に当たることを方針としたい。地域医療というテーマが国際的には手薄にしか見えないという事実そのものが、逆説的に、言語の壁を越えて一次資料を地道に掘り下げる書き手にとっては、他ではなかなか得られない独自の切り口を与えてくれる可能性を秘めている。