専門医偏重は、本当に多疾患併存ケアに非効率なのか

エビデンス整理

国際的な基礎文献——強いプライマリケアと死亡率

専門医偏重批判の理論的な土台になっているのは、Barbara Starfieldらによる一連の研究である。18のOECD諸国を対象とした時系列比較では、地理的分布・longitudinality(継続的な関わり)・調整(coordination)・地域志向性といったプライマリケアの特性の強さが、全死因死亡率および心血管・呼吸器疾患による早期死亡率の低下と関連していた¹。米国国内でも、プライマリケア医師の供給増加(人口1万人あたり1人増)は全死因死亡率の平均5.3%低下と関連していた²。

しかし、この基礎文献群を注意深く読むと、そこで語られているのは「専門医が少ないほど良い」という単純な主張ではないことが分かる。プライマリケアの中核属性はファーストコンタクト・person-focusedな継続的ケア・包括性・調整であり^3,4、過剰な専門医供給が紹介の閾値を下げ、検査や偽陽性、コスト増を通じてプライマリケアの効果を弱めうるという議論は、あくまで仮説的・生態学的な論証として提示されている³。さらに、Macinkoらの米国研究自体が「これは生態学的関連であり、専門医偏重を直接検証したものではない」と明記している²。つまり、この分野で最も引用される基礎文献からストレートに導けるのは「包括的・継続的なプライマリケアは健康アウトカムを改善する」であって、「専門医偏重が原因で非効率である」と断定することではない⁵。

専門医偏重そのものを検証した研究の少なさ

この点を裏づけるように、専門医偏重そのものを独立変数として直接検証した比較研究は、実のところ乏しい。プライマリケアにおける多疾患併存介入に関する一連のコクランレビュー(2007年・2012年・2016年・2021年と版を重ねている)を見ても、既存研究の多くが測っているのは専門医の数そのものではなく、継続性・受療集中度・分断指数といった代理指標である^6,7。「専門医偏重」という言葉は広く使われる一方、それを厳密に操作変数として扱った準実験的研究はほとんど存在しない。

継続性(continuity)という、より頑健な説明変数

代わって国際文献が一貫して支持しているのは、継続性という説明変数である(継続性〈continuity of care〉とは、同じ医師や医療チームが一人の患者を時間をかけて継続的に診ることで、病歴や生活背景の蓄積された理解に基づいたケアができている度合いを指す。毎回別の医療者が初対面で対応する断片的な受診の対極にある概念で、受診先を一箇所に集約すること自体ではなく、診る側と診られる側の関係が途切れずに続いているかどうかを問う指標である)。死亡に関する系統的レビューでは、22件中18件(81.8%)の質の高い研究が、医師の継続性向上と死亡率低下の有意な関連を報告した⁸。糖尿病・高血圧患者を対象とした系統的レビューでも、継続性の高さは入院・救急受診・死亡率・合併症・医療費の減少と関連していた⁹。

なお継続性も一枚岩の概念ではない^※追記。同じ医療者との関係が続く relational continuity、情報が引き継がれる informational continuity、治療方針が一貫して調整される management continuity は別のものであり、レセプトから計算する指標が測っているのは受診の集中度である。実際、上記のレビューでも、レセプト由来の継続性指標では逆方向の結果を示した研究が1件あった。

そしてこのレビューには、本稿の題に直接答える発見がある^※追記。継続性の保護的な関連は、総合診療医だけでなく専門医との継続性においても認められていた。「総合診療医だから良い」のではなく、継続した関係を持つこと自体に便益がある可能性を示している。

個別のコホート研究も同じ方向を向いている。オンタリオの大規模コホートでは、高い継続性は2番目・3番目・4番目の慢性疾患が新たに診断される率を約8・8・9%低下させた^※訂正（レセプトデータであり、疾患の発症そのものを防いだことを示すものではない）。同コホートは慢性疾患診断率をそれぞれ約8%・8%・9%低下させ、感度分析でも頑健性が確認された¹⁰。別のオンタリオ・コホートでも、多疾患併存と入院の関連は継続性ケアによって修飾され、継続性の低い群では多疾患併存の増加に伴う入院リスクの上昇がより急峻だった¹¹。糖尿病患者を対象とした研究では、継続性の高い群は死亡・入院の複合アウトカムが有意に低く(7.2%対13.5%)、この保護効果は多疾患併存の有無で大きく変わらなかった¹²。デンマーク全国コホートでは、かかりつけ医との接触割合が25%未満の患者は、完全な継続性を持つ患者に比べて不適切処方のIRRが1.49、死亡のHRが2.59と有意に高かった¹³。ノルウェーの慢性疾患患者を対象とした登録データ研究でも、COPD・糖尿病・心不全の患者において継続性が低いほど死亡率が高いことが観察されている¹⁴。オンタリオのエビデンス評価analysisも、継続性ケアが医療サービス利用(入院・救急受診)の減少と関連するとしているが、これはGRADE基準で「低」評価の、主に観察研究に基づくエビデンスである点には留意が必要である¹⁵。

もっとも、継続性と多疾患併存の関係は単純な一方向ではない。スイス50歳以上を対象とした請求データ分析では、多疾患併存の疾患数と全体的な継続性の間にむしろ弱い正の相関が見られ、複雑な高需要患者ほど継続性が高い傾向があった¹⁶。複雑な患者ほどかかりつけ医との接触を増やして継続性を維持している可能性が考えられるが、これはこの研究自体が明示した結論というより、結果から導かれる自然な解釈である。いずれにせよ、この結果は「専門医が多いこと自体」ではなく「誰が全体責任を持ち、受療が紹介と情報共有で束ねられているか」が主要な説明変数である可能性を補強するものである。

分断(fragmentation)の効果は文脈依存

分断(fragmentation、複数の医療機関に受療が散らばること)の効果についても、単純な結論は成り立たない。統合医療システムである米国退役軍人省(VA)の高リスク患者を対象にした研究では、ケアの分散は大半の入院指標と関連せず、ACSC(外来ケア可能状態)による入院についてはむしろ分散ケアの方が低いという結果すら見られた。複数のプロバイダーがタイムリーで専門的なアクセスを提供し、リスクを相殺しうるためと考えられる¹⁷。分断の悪影響は、それを補う調整の仕組みが機能しているかどうかに左右されるということである。

介入研究(RCT)の限界

ここで扱う介入は、専門医偏重そのものを操作したものではない^※訂正。ケア調整・自己管理支援・薬剤管理は、専門医の比率を減らす介入ではない。専門医偏重そのものをRCTで操作した研究が乏しいため、隣接するエビデンスとして見る、という位置づけである。その効果はRCTで確認できるはずである。しかし、この領域の介入研究は一貫して力不足である。2021年のレビューでは16件のRCT・参加者4753人を対象に、ケア調整・自己管理支援・薬剤管理を含む全介入を通じて、主要アウトカムのエビデンスの確実性は「低」と評価された¹⁸。2012年のBMJ誌のレビュー(コクラン版とは別の独立したレビュー)でも、10件のRCT・患者3407人を対象に複合介入を検討し、処方・服薬アドヒアランスの改善傾向はあったものの、全体としての効果は限定的で一貫しなかった¹⁹。2025年の最新レビューでも、33研究・参加者9449人を対象に、入院減少の示唆はあったものの、大半のアウトカムでは明確な便益は限定的だった²⁰。多疾患併存に対する「共同設計(co-design)」ケアのレビューに至っては、対象となった13件の研究のうち、健康アウトカムを実際に報告したのはわずか2件にとどまり、この分野でアウトカム評価そのものが乏しいことを浮き彫りにしている²¹。最近のレビューは、RCTという研究デザイン自体が、複雑な介入の評価に適していない可能性を指摘してもいる²²。

それでも一貫して見えてくるパターンはある。組織レベルの介入や、複数の要素を組み合わせた複合的介入は、医療利用やケアプロセスのアウトカムに効果を示しやすい²³。ACSCによる入院削減に成功した介入(32件を分析)に共通していた特徴は、プライマリケア医の関与とケアマネジメントの実施だった²⁴。プライマリケアチーム(専門医と連携する型・非専門職と連携する型・従来型の3類型)によるケアも、多疾患併存患者のケアプロセス・満足度・精神心理的アウトカムの改善とは関連していたが、臨床アウトカムへの効果は一貫せず、すべての地域・医療制度に適合する単一のチーム型モデルは存在しないとされている²⁵。つまりここでも効いているのは「専門医を減らすこと」自体ではなく、「総合的に束ねる」介入そのものである。

日本国内の実証研究——ポリドクタリングと分断

では、日本国内ではどうか。日本語文献も含めて調べると、この論点についての国内エビデンスは「皆無」ではない。むしろ近年、急速に蓄積されつつある。

分断の実態を示す基礎的なデータから見ていく。横浜市の75歳以上高齢者41万3600人の悉皆診療報酬データを用いた研究では^※訂正、Fragmentation of Care Index(FCI)が0を超える割合は85.0%、平均受診医療機関数は3.42件だった²⁶。85〜89歳の高齢者968人を対象にした横断研究（Kawasaki Aging and Wellbeing Project、川崎）でも、65.3%が定期受診医療機関数(regularly visited facilities、RVF)2以上のポリドクタリング状態にあり、RVFの上昇はポリファーマシーの有病率比や外来医療費の増加と有意に関連していた²⁷。別の分析でも、63.4%が定期的に2施設以上を受診しており、受診医療機関数が多いほど処方薬剤数やポリファーマシー有病率比が有意に高かった²⁸。

しかし、日本のデータが示す実態は「専門医が多いほど悪い」という単純な図式には収まらない。全国規模の診療報酬データベース(254万7456人)を用いた解析では、RVF0(定期的なかかり先がゼロ)の群はRVF1の群より全入院・ACSC入院とも有意にリスクが高かった一方、RVF2以上の群ではACSC入院がむしろ減少する傾向にあった²⁹。前向きコホート研究でも、2-4疾患の多疾患併存高齢者ではRVF3以上が有意な死亡リスク低下(HR 0.43)と関連していたが、5疾患以上の重症患者ではRVFによる有意差は見られず、両群に共通していたのはRVF0が数値上最も予後不良な群だったという点である³⁰。

そして、この論点にとって最も重要な研究が、233万8965人を含む大規模レセプトコホートを用いた2025年の分析である^※訂正。「全国コホート」ではない——用いられたのは商用レセプトデータベースで、対象は北関東・近畿・東海・四国などの後期高齢者医療制度データに限られ、著者ら自身が一般化可能性の制約を明記している。

そしてRVFは継続性の指標ではない^※訂正。Regularly Visited Facilities——年3回以上かつ6か月以上継続して受診した医療機関の数であり、著者らはこれをポリドクタリングの代理指標と定義している。RVF=3は「3施設を定期的に受診している」という意味であって、「継続性が高い」という意味ではない。同論文の限界にも、RVFは施設数しか測らずケアの質や医療者間の調整を評価できないと明記されている。

この記事は当初これを「継続性と同時に追跡した理想的な研究デザイン」と書いていたが、どちらも正確でない^※訂正。調整変数は年齢・性別・Charlson指数・地域が中心で、所得や教育などの社会経済的地位は調整できていない。この論点に国内データから最も近づいた大規模観察研究の一つ、という位置づけが妥当である。結果は次の通りだった。RVF0の死亡ハザード比は3.23で最も悪く、RVF5以上は0.67で最も良かった。ところがACSC入院のリスクはU字型を描き、RVF5以上で再び上昇していた(HR 1.13)。外来医療費もRVF5以上ではRVF1の群の3.21倍に達していた。ただし「総合した最適値」が示されたわけではない^※訂正。死亡はRVFが多いほど低く（≥5でHR 0.67）、外来費用はRVFとともに増え、ACSC入院だけがU字型を描く。著者らが2〜3を挙げているのは、ACSC入院を最小化するという一点についてのバランスであって、死亡・入院・費用を何対何で重みづけするかという社会厚生関数を置いた上での最適解ではない³¹。

そしてこの研究は、「専門医偏重＝悪い」への反証材料でもある。著者ら自身が、RVFの増加と死亡低下の関連を専門的な医療の便益で説明しうるとし、日本の専門医主導のプライマリケアが死亡率の低下に寄与した可能性まで論じている。この結果は「専門医が多いほど悪い」でも「専門医が多いほど良い」でもなく、「定期的なかかり先がゼロであることが最も悪く、複数施設受診の効果は疾患の複雑性とアウトカムの種類によって異なる」ということを、これまでで最も高い解像度で示している。

なぜ多疾患併存の高齢者は複数の施設を受診するようになるのか、その理由を探った研究もある。ポリドクタリングを促す疾患として眼科疾患・骨粗鬆症・前立腺疾患・変形性関節症が挙げられており、これらはいずれも総合診療の守備範囲内にあるとして、総合診療医の育成が受療の分断とコスト・治療負担の軽減につながりうると論じられている³²。

施設構造そのものの比較研究もある。複雑な多疾患併存患者492人を対象とした横断研究では、診療所ベースのプライマリケアは病院ベースのプライマリケアに比べ、ポリファーマシーの有病率が低く、ケア調整・地域志向性のスコアが高く、自己評価健康感も良好だった³³。ただしこれは横断研究であり、専門医偏重の因果効果までは証明できない。日本とミシガンの家庭医を対象にした質的比較研究では、診察時間の不足やケア調整専門職の不足が日米共通の課題として、複数機関受診の問題を内包するフリーアクセス制度が日本特有の課題として挙げられている³⁴。これはメカニズム仮説を補強する質的研究であって、転帰そのものを検証した研究ではない。統合ケアを重視する医師の特徴を調べた調査でも、経験年数の長さや在宅医療の提供、複数医療機関受診患者への対応経験などが挙げられている³⁵。

日本語文献が明かす、国内エビデンスの薄さそのもの

ここまでの日本国内の実証研究は、その大半が英語論文として国際的な学術データベースで発見できるものである。しかし、日本語文献を当たり直すと、この分野そのものの発展の経緯が見えてきた。

日本プライマリ・ケア連合学会誌に掲載された2019年のレビューは、医中誌(いしゅうし)を検索した結果を率直に報告している。日本語で書かれたmultimorbidityの原著論文は該当がなく、確認できたのは英語で発表された横断研究4件のみだった。同レビューは、日本には海外と比べて縦断研究・介入研究が不足していると明記している³⁶。つまり、総論を書いた時点で私が感じた「日本国内の実証研究が見つからない」という印象は、2019年時点では国内の学会誌自身が認めていた事実だったということになる。ここまで見てきたAndoらの一連の研究(2023-2025年)は、まさにこの空白を埋めるべく、この数年で急速に蓄積されてきたものだと理解するのが正確だろう。

政策の側でも、この論点への対応は進みつつある。厚生労働省が委託した令和5年度の調査研究事業の報告書は、重複検査・重複受診・ポリファーマシーを単なる費用の問題としてだけでなく、患者のケアの質の問題としても捉えるべきだとし、日本のフリーアクセス制度下ではケアの調整が患者自身に委ねられがちであるために、かかりつけ医が構造的に必要だと論じている³⁷。中央社会保険医療協議会の資料でも、かかりつけ医機能は特定の医師一人が単独で担うものではなく、地域の医療機関間の連携によって提供されるべきだという議論がなされている一方、紹介率が目標を下回り、紹介状なしでの大病院受診が増加している実態も示されている³⁸。