『静かな持続可能性の危機』は、本当だったのか

エビデンス整理

Reich and Shibuya(2015, NEJM)を、実際に読む

まず、注記付きだった方から確認する。この論文はNEJMの「Perspective」欄に掲載された論説記事であり、原著研究ではない。参考文献はわずか5件、本文は3000〜3500語程度で、日本の国民皆保険の歴史、公平性達成の内容、費用増大、医療の質、政府の政策対応、著者らの提言という構成を取る¹。

「危機」に相当する語(crises)が登場するのは本文中一箇所のみで、しかもそれは著者自身の主張としてではなく、「政府は高齢化と財政持続可能性という複合的な危機を強く認識している」という、政府の認識を描写する文脈で使われている。財政的圧力を示す具体的な数値も一箇所しかない——「対策を取らなければ、医療費は現状のGDP比8%から2025年までに約11%に増加しうる」という記述である。先に断っておくべきことがある^※追記。この2論文は、財政的持続可能性への懸念そのものは著者自身が明示していた。2011年Lancet論文は日本の国民皆保険の財政的持続可能性が人口・経済・政治要因によって脅かされていると述べ、2015年NEJM論文も冒頭で serious fiscal pressure に直面しているとしている。「論文が財政問題を診断していなかった」わけではない。問題は、その懸念を支える定量的な分析が限られていたこと、そして本稿の創刊記事が、そこにある定性的な pressure / threat を「静かな持続可能性の危機」という一段強い表現へ翻訳していたことである。

そのうえで、唯一の定量的な数字の出典を辿ると、査読論文でも政府の公式長期推計そのものでもなく、経済産業省・厚生労働省の推計等を基礎に McKinsey Global Institute が組み立てた二次的なシナリオ分析に行き着く^※訂正2。論文中の他の数値(1人当たり医療費、高齢化率の推移、保険者の乱立数など)は制度の構造・現状を描写するものであり、将来の財政悪化そのものを定量的に裏づけるものではない。著者らの提言は、“Japan Vision: Health Care 2035”という政府有識者会議の報告書を支持し、インプットからアウトカムへ、量から質へという転換を訴える内容だった。

Shibuya et al.(2011, Lancet)を、実際に読む

もう1本の根拠論文は、2011年にLancet誌が組んだ「日本特集(Universal Health Care at 50 years)」全6本の締めくくりとなる展望論文である。この特集はゲイツ財団や厚労省の支援も受けた、国際的に影響力のあるシリーズだった。しかし実際に読むと、財政的脅威に充てられた紙幅は全体の一部(1.5ページ程度)にとどまり、そのうちの多くも東日本大震災後の政治的混乱についての記述で占められている。財政に関して明示された具体的な数値は、「65歳以上人口比率が1990年の12%から2010年には23%へ上昇した」「国の債務がGDPの2倍に達した」という2つのみで、将来年次を明示した医療費予測は一切含まれていない³。

構成としても、日本の皆保険達成の歴史を描く記述(約2ページ)と、4つの改革提言を詳述する記述(約3ページ)が紙幅の大半を占めており、財政の定量分析よりも政策提言に重心を置いた論文だと言える。「危機」という語自体は本文中に繰り返し登場するが、そのほとんどは医療財政ではなく2011年3月の地震・津波・原発事故を指して使われている——「crisis」という英単語の語源が「危険」と「機会」を意味する漢字から成る、という一節まで挿入し、震災を改革の好機として位置づける修辞として使われていた。財政の定量的な裏づけとして機能していたのは、同じ特集に収録された別の論文で、術後死亡率は低水準だが慢性疾患ケアの質には課題がありうると指摘したデータ表の方であり⁴、これは2015年のNEJM論文のデータ表にも再利用されている。

つまり2本の根拠論文のうち、財政的「危機」を最も直接的に定量化していたはずの数字(2025年にGDP比11%)は民間コンサルティング会社の推計であり、より学術的な方の論文(2011年Lancet)は具体的な将来予測をそもそも含んでいなかった。

「危機」は、何を指しているのか——3つの異なるレベル

ここで、「危機」という語の使われ方そのものを分解してみる。政府文書は「危機」を避け、現場団体は「危機」を掲げる——これは同じ事実についての意見の対立というより、3つの異なる(しかし互いに連鎖しうる)対象に、同じ一語が使われていることの表れに見える。

第一のレベルは、国家財政の持続可能性というマクロな問いである。2025年11月時点の財務省財政制度等審議会の資料を全文検索すると、「危機」という語は一度も出現しない。代わりに「構造的」が3回、「持続可能」が7回使われており、「医療・介護産業の構造的見直し」という見出しのもとで議論が組み立てられている⁵。

第二のレベルは、個別医療機関の経営という、よりミクロな問いである。この水準では、赤字の広がりは複数の複数の調査^※訂正で一貫して確認できる。全国保険医団体連合会は、国立大学病院42病院中29病院(69%)が2024年度経常赤字で合計285億円の損失(法人化後最大)、全国自治体病院協議会加盟病院の86%が経常赤字だったと報告している⁶。総務省の集計でも公立病院の83.3%が経常赤字で赤字総額は前年度のほぼ2倍の3,952億円に達し⁷、四病院団体協議会の調査では医業赤字病院の割合が74.6%、経常赤字が65.6%に悪化したと報告されている⁸。日本病院会・全日本病院協会の調査でも赤字病院は61.2%だった⁹。病院の種類・調査主体を問わず、6割から8割台という水準で一致している。

この赤字の原因は、単なる主張ではなく具体的な数字で裏づけられている。四病協の調査では、医業収益が+2.8%増えた一方、医業費用は+3.5%(電気代+4.8%、ガス代+11.8%)増加し、コスト増が収益増を上回ったと報告されている⁸。ところが同じ時期の令和6年度診療報酬改定は、薬価引き下げを含めるとネットで▲0.12%、「①〜③以外の改定分」は+0.46%^※訂正にとどまっていた¹⁰。中医協自身の資料でも、病院の100床当たり事業収益は+10.3%増えたが事業費用はそれを上回る+14.7%増加したと報告されており、委員から「コスト増加が診療報酬に反映しきれていないことが危機的な経営状況の原因である」という発言が記録されている¹¹。日本医師会と主要な病院団体7団体は2025年3月、「診療報酬は公定価格であるが、物価・賃金の上昇に対応して上がっていない」と明言する合同声明を出し、社会保障予算を「高齢化による増加分」に抑えるという財務省の予算編成ルールの廃止を求めている¹²。つまり、第一のレベル(マクロな財政抑制)を実現する主な手段である診療報酬の抑制が、第二のレベル(個別医療機関の経営難)を生む一因になっている、という因果の連鎖が、双方の当事者によってほぼ同じ言葉で説明されている。財政審の資料自身も、この個別機関レベルの窮状を否定してはいない——「個々の医療機関においては、賃金や物価の上昇により、必要な医療提供に伴う不可避的なコスト増に直面している場合もある」と明記している⁵。ただし財政審が導く結論は、診療報酬総額の底上げではなく、診療所から病院への再配分という、内部での調整である。

第三のレベルは、医療提供体制そのものの機能不全——実際の「医療崩壊」である。ここは、財務データほど一様ではない。すでに現実に起きている、地域からサービスが消える事例は、産科において特に鮮明である。新潟県のJA厚生連は、赤字解消の見込めない産科体制の縮小として村上総合病院の分娩取り扱いを2025年春に休止し、村上・岩船地域から出産施設がゼロになった¹³。鹿児島市のいまきいれ総合病院も、常勤産科医の確保見通しが立たないまま2025年8月から出産対応を休止している¹⁴。日本産婦人科医会の集計では、分娩取扱施設は2011年の2,378施設から2023年には1,766施設へ約25%減少し、全国約1,700市町村のうち約6割にあたる1,041市町村に産科施設が存在しない¹⁵。一方、同じ分娩休止でも都市部の大阪府済生会茨木病院のケースは、近隣施設への患者紹介を前提としており、地域からサービスそのものが消える農村部の事例とは性格が異なる¹⁶。

産科以外の領域では、状況はより仮定的である。全国保険医団体連合会の調査では、医療機関の約4割が2025年4月の新規採用で必要な看護師数を確保できず、「看護師不足がさらに進むと病棟閉鎖や病床削減が起こる」と警告しているが、これは現時点で実際に生じている病棟閉鎖の報告ではなく、将来のリスクとして述べられている点に注意が必要である¹⁷。医療機関の倒産・休廃業も2024年に過去最多を記録したが、その大半を占める診療所の休廃業は、経営者の高齢化・後継者不在(70歳以上の開業医が45.2%)が主因であり、必ずしも診療報酬とコスト上昇の板挟みという財政的要因だけで説明できるものではない¹⁸。

整理すると、こうなる^※訂正。

①から②への因果まで示されている、と書いたのは強すぎた^※訂正。診療報酬が賃金・物価の上昇に追随しにくいことは、政府側・医療団体側の双方から有力な寄与要因として指摘されている。だが病院の赤字には患者数、病床稼働率、人員配置、材料価格、症例構成、設備費なども効く。因果の経路が確認されたとまでは言えない。

第三のレベルについても、「産科・過疎地以外では恐れの段階」と一般化はできない^※訂正。今回集めた資料の範囲で提供機能の喪失を最も明瞭に確認できたのが産科と地域医療だった、というのが正確なところである。救急・小児・精神などで局所的な縮小が起きていないことを、本稿は確かめていない。「医療崩壊の危機」という言葉が指しているのは、実はこの3つのうちどれなのかによって、その語の正確さは大きく変わる。

医療経済学者・二木立は、この種の言説の歴史そのものに注意を促している。1983年の厚生省保険局長による「医療費亡国論」、2015年の高額な抗がん剤をめぐる「オプジーボ亡国論」など、医療費が国家財政を破綻させるという破局的な言説は過去70年で繰り返し唱えられてきたが、それらの予測が文字通り実現したことはなかった、という指摘である¹⁹。この歴史は、上記の3つのレベルのうち、特に第一のレベル(マクロな財政破綻)について語られてきたものであり、第二・第三のレベルで今起きていることへの反証にはならない点には注意が必要である。

医療費の軌道を、最新データで確認する

言葉の選び方を離れて、実際の数字を見ておく。2018年に政府が作成し、その後の厚労省資料でも参照されている長期推計では^※訂正、国民医療費(現状投影ベース)は2018年度45.3兆円(対GDP比8.0%)から2040年度には78.1〜80.2兆円(対GDP比9.9〜10.1%)へ増加するとされている²⁰。直近の実績値を見ると、2023年度の国民医療費は48兆915億円と過去最高を更新した(前年度比+3.0%)が、対GDP比はむしろ8.08%へと前年度から0.15ポイント低下している——GDPの成長が医療費の伸びを上回った年だった、ということである²¹。2025年の国際的な文献レビューも、日本の医療費がGDP比11.0%(2019年)から11.5%(2023年)へ上昇し、2040年までに改革がなければ27兆円の財源不足が生じると推計しているが、用語としては「crisis」ではなく「insidious health system challenge(忍び寄る課題)」を選んでいる²²。数字自体は増加傾向にあるが、年による変動もあり、単調に悪化し続けているわけではない。

なお本稿は当初、二次レビューを引いて「2019年11.0%から2023年11.5%へ」としていたが、これは採らない^※訂正。OECDの Current expenditure on health では11%台だったのは2020年から2022年で、2023年の確定値は10.754%である。COVID期に一時上昇し、その後低下している。単調に悪化する軌道ではない。そして国民医療費ベース(2023年度8.08%)とOECD基準は定義が違い、同じ年でも3ポイント近く開く。

原著者自身による、15年後の再評価

そして、この振り返りの中で示唆的なのが、2026年に発表された論文である。ただし「筆頭著者だったShibuya本人が言葉を選び直した」と書いたのは正確でない^※訂正——筆頭著者は Lisa Yamasaki で、Shibuya Kenji は25名の共著者の一人である（Crossrefで著者一覧を確認した）。約15年ぶりとなるLancetの日本特集として発表されたこの論文は、日本の医療制度を「危機」ではなく「制度的停滞（institutional stagnation）」という語で再評価し（なお本稿が併記していた「戦略的惰性（strategic inertia）」は、同じ特集の別論文の語である可能性があり、今回は原文で確認できなかった^※訂正）、2040年までに人口の3人に1人が65歳以上になるという見通しのもと、抜本的な制度の再設計を提言している²³。15年前に「危機」に近い語を使っていた(あるいは、少なくともそう受け取られる論文を書いていた)当の本人が、最新の論文では明確に異なる語を選んでいる。

②③がすでに示していたこと

この振り返りは、シリーズのこれまでの発見と無関係ではない。②では、日本に施設別の治療アウトカム指標がほぼ公開されておらず、医療費の水準が質に見合っているかどうかを検証する手段そのものが乏しいことを確認した²⁴。③では、死亡までの期間を考慮すると高齢化だけを前提にした推計より医療・介護費の伸びは抑制されること²⁵、厚労省自身の要因分解では高齢化の影響は年1.0〜1.8%で安定する一方、それ以外の要因(医療の高度化等)は0.2〜2.9%と変動が大きく複数年で高齢化を上回ること²⁶、それでも財務省の予算編成では「高齢化による増加分」が2019年度以降毎年の明示的な基準として使われ続けていること²⁷、そしてマクロレベルの分析ではむしろ高齢化の効果が頑健に有意という、ミクロレベルの知見と逆の結果を示す研究もあること²⁸を確認した。