前回の記事で、「危機」という言葉が国家財政・個別医療機関の経営・医療提供体制という3つの異なるレベルを指しうることを整理し、②個別医療機関の経営については、複数の病院団体調査で赤字病院の増加を確認した。ただし本稿で調べ直した結果、「6〜8割台で一致している」という書き方は正確でなかった※訂正——後で見るとおり、信用調査会社の集計では48.2%と61.0%で、病院団体調査(65〜75%台)と合わせると15〜35ポイント開く。「赤字率」は調査主体・損益概念・集計単位によって大きく違う。しかも、そこで止めるべきではないと思う。
先に、この記事で扱う二つの指標を分けておきたい※追記。
| 中身 | |
|---|---|
| 赤字率 | 赤字の病院数 ÷ 病院数 |
| 損益率 | 収益に対する損益の大きさ |
この二つは別のものである。8割の病院が−0.5%で残りが+10%の場合と、4割が−20%で残りが+2%の場合とでは、「赤字率」と「財務の深刻さ」の印象が逆転する。病院の収入は何で構成され、費用は何が上がっているのか。その比率はどれだけ動いたのか。そして、その赤字は本当に「新しい」危機なのか、そもそも病院という業態にとって赤字自体がどこまで異常なのか——これらを実際の収支構造まで分解して検証する。「前提を疑う」シリーズ第9回。
エビデンス整理
病院の収入は、何で構成されているか
出発点として、収入の内訳を確認しておく。厚労省の第25回医療経済実態調査によれば、一般病院全体の収益構成は入院診療収益が66.7〜67.6%、外来診療収益が27.9〜28.5%(令和3〜6年度)で、入院が収益のおよそ3分の2を占める構造がこの間ほぼ一定していた1。公立病院についてはこれに加えて、保険診療収益とは別枠の収入がある。一般会計からの継続的な繰入金と、コロナ関連の国庫補助金である(次段落で詳述)2。
コロナ補助金の剥落——「危機」の少なくとも一部は基準年の問題
厚労省の第25回医療経済実態調査は、一般病院全体の損益率をコロナ補助金の有無で分けて公表している。補助金を除いた実質の損益率は、令和元(2019)年度から令和6(2024)年度にかけて-3.1%/-6.9%/-5.5%/-6.7%/-7.5%/-7.3%と、コロナ以前を含む全期間でマイナスだった。一方、補助金を含めた総損益率は+0.5%/+4.2%/+7.8%(令和3年度がピーク)/+5.1%/-2.4%/-3.9%と大きく振れており、しばしば参照される「令和3年度は黒字だった」という事実は、主に補助金によるものだったことが分かる1。
公立病院に限ると、この振れ幅はさらに大きい。国庫(県)補助金(主にコロナ関連)は令和元年度231億円から令和3年度6,224億円へ急増した後、令和6年度には319億円まで急減(対令和5年度-74.7%)した。これとは別枠の、一般会計からの継続的な繰入金はむしろ増加しており(令和元年度6,302億円→令和6年度6,923億円)、恒常的な補助が縮小しているわけではない2。会計検査院の検査では、令和2・3年度合計で3,477施設に3兆1,030億円の病床確保関連交付金が交付されたが、予算執行率は6〜8割にとどまり、令和3年度だけで32施設・9都道府県において合計55億円超の過大交付も検出されている3。福祉医療機構(WAM)は「2023年度は、コロナ補助金の終了等により非常に厳しい経営状況に陥っている」と明記しており、同一施設パネルの経常利益率は2019年度0.6%→2021年度7.0%(ピーク)→2023年度-0.3%と推移した4。
つまり、しばしば「過去最悪」と語られる直近の赤字は、その一部が「補助金という特殊要因があった年」との比較で生じている基準年効果による部分がある※訂正（現在の経営悪化そのものが実在しないという意味ではない）ものである。ただし、実質(補助金除外)の損益率自体も2024年度(-7.3%)は2019年度(-3.1%)より悪化しており、基準年の問題だけでは説明しきれない、正味の悪化も存在する。
費用側:何が上がっているのか
全国公私病院連盟の調査によれば、会員病院の費用構造(医業収益を100とした場合)は給与費55.3(5割超)、材料費29.7(うち医薬品費17.9)、経費17.0(うち委託費8.6)、減価償却費6.4である。材料費率は令和2年度以降28.0→28.7→28.9→29.7と一貫して上昇している5。中医協の分析でも「一般病院、一般診療所、歯科診療所においては、人件費が費用の5割以上を占めている」と明記されている(一般病院の人件費率平均64.3%)6。
前回の記事で確認した電気代・ガス代の高騰は、費用構造全体で見るとどの程度の重みを持つのか。第24回医療経済実態調査では、水道光熱費が医業収益比でわずか1.8%(令和3年度)から2.3%(令和4年度、伸び率+32.1%)へと急騰していたことが確認できる——ただし絶対水準としては費用全体の2%程度にすぎない7。四病協の中間報告では、令和6年度の医業費用の伸び+3.4%のうち、給与費の増加分が72.5%を占めたと報告されている8。つまり、光熱費の伸び率自体は突出して大きいが、費用増加への寄与度という点では、人件費の伸びの方がはるかに大きい。
人件費の伸びの背景として、四病協は最低賃金改定の影響による人件費高騰に直接言及している8。一方、しばしば人件費高騰の要因として名指しされる医師の働き方改革(時間外労働の上限規制、2024年施行)については、日本医師会自身の調査(病院・有床診療所4,082施設が回答)が「現時点では、全体的に想定したほどの影響は出ていないと言えるのではないか」と総括しており、コスト増の定量試算はどこにも見当たらなかった9。人件費増の主因として広く語られている割に、その規模を実際に測った公式資料が存在しないという事実自体が、一つの発見である。
病院と医薬品卸・医療材料メーカーの関係——薬は縮む差益、材料は広がる逆ザヤ
材料費(医薬品費・診療材料費)の内側には、病院と供給側(医薬品卸・医療機器メーカー)との業態上の関係が隠れている。病院・診療所は医薬品卸から市場実勢価格で薬剤を仕入れ、診療報酬上の公定価格(薬価)で保険請求する。この差額は薬価差益と呼ばれてきた。ただし、厚労省の薬価調査が測る「平均乖離率」を、そのまま病院の薬価差益と読むことはできない※訂正——これは薬価と実販売価格の差を販売数量で加重平均した市場全体の価格差であり、購入者ごとに価格は違い、卸の流通費用も含まれる。また、乖離率がそのまま次の改定の引き下げ幅になるわけでもない。薬価は市場実勢価格の加重平均に調整幅を加え、さらに各種の再算定ルールを経て決まる。
R幅の年代についても訂正する※訂正。1992年度から加重平均値一定価格幅方式に移り、そのときの一定価格幅（R幅）は15%だった。1994年度13%、1996年度11%、1997年度10%、1998年度5%と段階的に縮小し、現在の2%の「調整幅」になったのは2000年である。公開時の本文は2%を1992年の設定として書いていた。
乖離率は、この縮小の過程を経て、10平成30(2018)年度7.2%→令和元(2019)年度8.0%→令和2(2020)年度8.0%→令和3(2021)年度7.6%→令和4(2022)年度7.0%→令和5(2023)年度6.0%→令和6(2024)年度5.2%11→令和7(2025)年度4.8%12と、2021年度からの毎年改定への移行を経て一貫して縮小し続けている。薬価と市場実勢価格の平均的な幅は大きく縮小しており、かつてほど大きな価格差を期待できる環境ではなくなっている※訂正。（ただし病院と薬局、大病院と小病院、特許品と後発品では事情が違うので、全国平均の縮小がそのまま個々の病院の差益の縮小を意味するわけではない。）
この薬剤費のかなりの部分は、そもそも病院の収支を通過していない。外来処方箋を院外の調剤薬局に出す医薬分業は、2024年度の院外処方率が全体で81.4%、病院に限ると83.6%に達しており13、外来で処方された薬剤の費用・収益の大部分は、病院自身の医業収益・医業費用ではなく、薬局側の調剤報酬として計上される。このため病院の決算上の「材料費(医薬品費)」は主に入院分の薬剤費を指しているはずだと考えがちだが、実際にはそれほど単純ではない。日本総合研究所の推計では、2017年度の出来高払い薬剤費(9.46兆円)のうち、病院入院分(出来高分のみ)はわずか0.5兆円にとどまる一方、病院外来分は1.97兆円とむしろ大きい。ただし同レポートは、DPC(包括払い)の拡大により入院薬剤費の相当部分が統計上「見えなく」なっているため、この0.5兆円という数字は入院薬剤費の実態を過小評価しているとも注記しており、入院と外来のどちらが病院にとって主たる薬剤費なのかを、一次資料だけから明確に判定することはできなかった14。
医薬品卸との関係にも、病院の規模による非対称性がある。医薬品卸売業連合会が中医協に提出した資料によれば、卸と医療機関・薬局が個別に交渉している場合は95%が品目ごとの単価交渉になっているのに対し、法人・グループの本部が一括して交渉している場合はわずか34%、価格交渉代行者を介する場合は15%しか単価交渉になっておらず、大規模チェーンほど内訳の不透明な総価取引に傾いている。同じ資料は、2022年度と比べて2024年度の特許品の仕入原価対薬価比率が上昇し、特許品の約25%が納入価格が流通コストを下回る「流通不採算品」になっていると指摘し、毎年の薬価改定の見直しを求めている15。一方、特定の卸1社しか扱っていない医薬品(1社流通品)については、個別の病院が価格交渉力を失っているという指摘もある——ある大学病院だけで約100品目が1社流通品にあたり、その数は減るどころか増えているという報告もある16。厚労省自身も、購入主体の規模別に取引価格の偏在を調査する枠組みを設けており、大規模グループへの薬価差の偏在を公式な検討課題として扱っている17。
医療材料・医療機器については、薬とは逆の現象が起きている。特定保険医療材料の価格は「市場実勢価格加重平均値に一定幅(4%)を上乗せする」方式で改定されており、薬価の調整幅(2%)とは異なる算定方式である18※訂正。ただしこの4%は、個々の病院に4%の利益を保証するものではない。算定式の一定幅であって、実際の調達価格にはばらつきがある。しかし実際の乖離率は平成23(2011)年度8.9%から令和5(2023)年度2.5%まで一貫して縮小しており、直近の速報値では医薬品4.8%に対し材料はわずか1.3%と、現在は材料の方が薬より乖離が小さい12。それどころか、購入価格が償還価格を上回る「逆ザヤ」となっている機能区分が、2025年時点で1,314区分中460区分(35%)にのぼり、この割合は2018年の22%から年々拡大している。ただしこの35%は「病院が仕入れるほど損をする」という意味ではない※訂正。機能区分単位で、平均的な実勢購入価格が償還価格を上回っている区分の割合である。言えるのは、そうした機能区分が拡大している、ということである19。この事態を受け、中医協は2026年度改定で、実勢価格を踏まえた償還価格の引き上げを（本稿では確認できなかったため「史上初」という表現は外す※訂正）新たな特例としてめて導入することを決めている。
材料価格は、薬価ほど頻繁に見直されているわけでもない。令和6年度改定では、薬価が-0.97%(国費ベースで約1,200億円)引き下げられたのに対し、材料価格の引き下げはわずか-0.02%(約20億円)で、薬価の引き下げ幅は材料価格の約48倍だった20。薬価が2021年度以降ほぼ毎年改定されるようになった一方、材料価格には毎年改定に相当する仕組みがなく、2年に1度の診療報酬改定時のみ見直される。ある学術研究は、この2年サイクル自体が企業側に価格を戦略的に調整する余地(ラチェット効果)を与えていると分析している21。医療機器の内外価格差についても、2009年の国会質問への政府答弁では、2004年の公正取引委員会統計をもとにPTCAカテーテルが日本17.2万円対米国8.1万円(約2.1倍)、ペースメーカーが日本133万円対米国83.2万円(約1.6倍)という水準が示されていたが、これは20年以上前のデータであり、直近の定量的な内外価格差を示す一次資料は見つからなかった。ただし外国価格調整の基準(外国平均価格の一定倍率を超えた場合に価格を引き下げる仕組み)はその後の改定でも繰り返し厳格化されており、政府がこの論点を現在も重視し続けていることは確認できる18。なお、材料費のすべてが個別に価格づけされているわけでもない。2015年の厚労省資料では、病院1施設あたりの材料費のうち、個別に請求できる特定保険医療材料費は41.9%にとどまり、技術料に包括されて別建て請求できない材料費の方が58.1%とむしろ多かった(ただしこれも10年以上前のデータである)22。
MS法人という第三の関係——制度はあるが、集計されない
薬価差益や材料の逆ザヤとは別に、病院と供給側との関係には、独立した当事者間の市場価格での取引とは言い切れない、もう一つの経路がある。医療法54条は医療法人による剰余金の配当を禁じているため、周辺業務(医薬品・医療機器の共同購入、不動産管理、リネン類の管理、売店運営など)を役員が実質的に支配する別の株式会社(いわゆるMS法人)に担わせ、その対価として医療法人側から委託料・賃料等を支払う構造が、少なくとも1993年の厚生省通知の時点から公式に把握されている23。2013年の衆議院厚生労働委員会では、厚労省医政局長(当時)が「そういう仕組みがあることは十分理解しております」と答弁し、厚労大臣(当時)も不当な価格設定による利益蓄積を防ぐことを課題として認めている24。2014年の医療法人会計基準は、一定規模以上の医療法人(社会医療法人はより低い基準額で対象となる)に対し役員が支配する関連法人との取引が収益・費用それぞれの10%を超える場合の注記を義務づけており、そのモデル例には医薬品卸取引が明示されている——MS法人型の物品供給が会計制度上も想定された取引類型であることを示している25。
実は、この開示義務は社会医療法人などの一部に限られたものではない。医療法51条・52条は、配偶者や二親等以内の親族が代表を務める会社、あるいは役員が議決権の過半数を実質的に支配する会社(まさにMS法人型の構造)との取引について「関係事業者との取引の状況に関する報告書」の作成を、2017年4月2日以降に開始する会計年度から、ほぼすべての医療法人に義務づけている(取引額1,000万円以上かつ収益・費用総額の10%以上が対象)26。ところがこの報告書は都道府県知事に提出された後、「請求があった場合には閲覧に供する」(52条2項)、つまり都道府県ごとの個別開示請求でしか閲覧できず、国が全国集計して公表する仕組みにはなっていない27。前段落で触れた2023年開始のMCDB(経営情報データベース)についても、実際の報告様式(様式1・様式2)を直接確認したところ、委託費や器機賃借料など費目別の合計金額を報告する項目はあるが、取引相手が関連会社かどうかを区別する項目は一切含まれていない。WAMは45,285法人分のMCDBデータに基づく分析結果を既に公表しているが、そこにも関連当事者取引の内訳は出てこない28,29。つまり、関連当事者との取引を開示する法的義務自体はほぼすべての医療法人に及んでいるにもかかわらず、それを全国規模で集計・可視化する仕組みが、MCDBを含めてどこにも存在しない。2013年の国会答弁で厚労省自身がこの構造を認めていながら、10年以上経った今も、それを検証するための統計インフラは作られていないということになる。
この記事で確認した医療法人立病院と公立病院の損益率の差を、MS法人による利益移転と直接結びつける一次資料もなかった。この論点は、材料費・委託費という費用項目が常に独立当事者間の市場価格を反映しているとは限らないという留保として記録するにとどめ、開設者間格差の説明としては採用しない。
患者数と病床稼働率——価格だけでなく、数量も動いている
前回の記事は診療報酬とコスト上昇の板挟みという「価格」の側面を中心に検証したが、病院収入は入院・外来ともに患者数(数量)にも大きく依存する。病床利用率は2019年度80.5%から2020年度77.0%(コロナ)へ落ち込んだ後、2024年度には77.0%(前年比+1.4ポイント)まで持ち直したが、依然として2019年度水準を3.5ポイント下回ったままである。平均在院日数も2015年29.1日から2024年25.6日へと長期的な短縮傾向が続いている30。2025年6月時点の患者数は、コロナ禍前(2019年6月)と比べて入院が12.2%減、外来が14.7%減で、5年以上経っても回復していない31。在宅患者数は2020年から2023年にかけて37.7%増加しており、慢性期・高齢者ケアの一部が病院から在宅へ構造的にシフトしていることも確認できる32。人口10万人未満の2次医療圏では、受療行動が変わらなくても2040年までに入院患者数が減少する圏域が半数を超えると推計されており、価格政策とは無関係に人口減少そのものが患者数を押し下げている地域が既に相当数存在する33。
厚労省は中医協向けの資料で、自治体病院を対象に価格要因と数量要因を分解した分析を示している。令和元〜5年度の平均で、一般病院は入院単価+19.5%・外来単価+24.8%の上昇に対し患者数は入院-9.4%・外来-6.9%の減少にとどまり、価格効果が数量減を上回って医業収益は+12.2%増えた。ところが療養型病院・精神科病院では患者数の減少率が単価の増加率を上回り、収益がむしろ減少した——同じ「単価は上がっているのに苦しい」という現象でも、病院類型によって価格要因と数量要因のどちらが効いているかが異なる。厚労省自身はこの資料で「近年の医療機関の経営状況の実態やその要因について、どのように考えるか」と中医協委員に論点提示するにとどめており、コスト増・患者減・補助金終了それぞれの寄与度を定量的に按分する分析は、政府サイドにも存在しない34。
病院の赤字は、そもそも異常なのか——国内外の「正常」水準との比較
ここで一度、視点を変えたい。マイナスの利益率という状態そのものが、病院という業態にとってどこまで異常なのか。米国では、2023年の病院の営業利益率(中央値)は5.2%まで回復したが、それでも病院の39%が営業赤字であり、22%は-5%を下回る赤字だった。非営利病院4.4%・公立病院3.4%と、非営利・公立病院はもともと低マージンで運営されている35。MedPACについては、読み方を訂正する※訂正。「相対的に効率的」と分類された病院のFFSメディケア・マージンの中央値が、コロナ関連補助金を除いて約−3%（含めると約−2%）だった36。これはメディケア部門だけの採算であって、病院全体の財務状態ではない。同じ報告書は、all-payer の営業利益率を別の指標として扱っている。そして MedPAC はこの数字を「そうなるよう設計されている」証拠としてではなく、メディケアの支払いが効率的な医療の費用を賄えているかを検討するために用いている。——公的保険部門の採算と、病院全体の財務状態は分けて読む必要がある。2025年通年の米国病院の営業利益率(中央値)はわずか1.3%で、業界団体自身がこれを「新常態」と位置づけている37。
他の国民皆保険国も同様である。イングランドのNHSトラストは2023/24年度、205法人中112法人(約55%)が赤字だった38。ドイツでは2024年に病院の70%、2025年には80%が赤字を見込むと報告されている39。フランスでは2024年、公立病院の純損益が2005年以来最悪を更新した40。医療経済学の理論的な蓄積も、この現象を裏づける。非営利病院の行動理論の多くは、病院が「利潤ゼロ制約」の下で効用を最大化すると定式化しており41、実証研究でも、非営利病院には利益率をゼロよりわずかに上という狭いレンジに意図的に着地させるインセンティブがあることが示されている——損益分岐点近辺へ収斂するインセンティブが働く※訂正。ただし非営利法人は利益を分配できないのであって、利益を出してはいけないわけではない。設備更新・借入返済・耐震化・新規投資には内部留保が要る。持続的な赤字が正常だという意味ではない。損益分岐点近辺での運営こそが、非営利病院にとって「正常」な経営行動なのである42。
日本国内のデータも、この構造を裏づけている。医療経済実態調査によれば、コロナ補助金を除いた一般病院全体(国公立含む)の損益率は2017〜2019年度で-3.0%〜-3.1%とコロナ前から既にマイナスだったが、医療法人立の一般病院に限ると同時期+1.8%〜+2.8%と黒字だった——コロナ前の「赤字」は、主に公立病院が全体平均を押し下げていたことによるものである43。なお、四病協自身の過去データにも食い違いがある。ある資料は2018年度の経常赤字割合を47.7%とする一方、四病協が2019年に公表した別の報告書は同じ年度の医業赤字割合を57.9%としており、同一調査主体でも公表資料ごとにコロナ前の基準値が一致しない44。
「赤字」は、本当に一様に広がっているのか
最新の医療経済実態調査は、この開設者間の差を正式に開示している。令和6年度の一般病院の総損益率(施設数ベース平均)は、医療法人-1.0%、国立-5.4%、公的-4.1%、その他-4.7%に対し、公立が-18.5%と突出して悪い。公立を含む「国公立」全体は-16.3%だが、公立を除いた「国公立を除く全体」はわずか-2.9%にとどまる45。病床規模別に見ると、この格差は単純な「大きい病院ほど苦しい」あるいはその逆、という単調な傾向ではない。20〜49床が-0.7%と最も軽微で、200〜299床が-4.5%と最も悪く、すべての規模で前年度から悪化した。地域別(医療機関の所在地域による報酬の級地区分)でもほぼ全区分で悪化する中、3級地のみが黒字を維持している46。
健康保険組合連合会(けんぽれん)の分析は、この公立病院の悪さが、単に稼働率が低いからではないことを示している。病床利用率80%以上の医療法人立病院は+1.0%の黒字を確保する一方、同じ稼働率でも公立病院は-13.4%の赤字であり、病床利用率の違いは公立病院の医業収支比率のばらつきの4割弱しか説明できないという。ただし、ここから「開設者としての属性そのものが赤字の主因」と読むことはできない※訂正。残る6割には、救急・周産期・小児といった不採算の政策医療、過疎地域での立地、病院機能、病床規模、職員の給与体系、減価償却、医師派遣、教育機能、患者構成などが含まれ、いずれも公立であることと強く相関する。開設主体は原因というより、未調整の要因を束ねたラベルかもしれない。
言えるのは、稼働率という数量要因を揃えてもなお公立と医療法人の損益差が大きく残る、したがって病床利用率だけでは公立病院の赤字を説明できない、というところまでである47。
2024年度は、本当に「過去最悪」なのか——指標によって答えが違う※訂正
同じけんぽれんの分析は、もう一つ重要な時系列データを示している。一般病院の総損益差額率(全体加重平均)は令和元年度-2.0%→令和2年度-5.6%(コロナで段差)→令和3年度-4.7%→令和4年度-5.8%→令和5年度-6.2%→令和6年度-6.1%と推移しており、令和6年度の数値は令和5年度からむしろ0.1ポイント改善している47。悪化の主要な段差はコロナ元年の令和2年度に生じ、それ以降はおおむね同じ水準で高止まりしている——「2024年度は過去最悪」という報道の多くが伝えているのは、実際には「2020年のコロナショック以来、ずっと同じ深さの谷にいる」という状態に近い。
赤字率の定義自体が、調査主体によって大きく異なることも確認できる。信用調査会社の独自集計では、病院を経営する法人の赤字率は東京商工リサーチが48.2%、帝国データバンクが61.0%と報告しており、病院団体の会員調査(65〜75%台)を含めると、同じ「病院の赤字率」という言葉で15〜35ポイントもの開きが生じている。定義(経常/医業、営業損益ベースかどうか)、サンプル(誰が回答したか)、調査対象年度によって、数字は大きく変わりうる48,49。財政審自身も、政府の医療経済実態調査について「サンプル数が限られていることや、調査対象が毎回異なることなど、統計的な課題が指摘されてきた」と認めており、これを受けて2023年の医療法改正で、医療法人の悉皆報告を義務づける経営情報データベース(MCDB)が整備されている——公式統計自体が、標本調査の限界を認めて作り直されている最中なのである50。ただし、このMCDBが埋められるのはあくまで標本の限界であって、前段で確認した関連当事者取引の不可視性は埋められない。統計インフラの再設計は、そこまでは及んでいないということである。
私見・考察
「個別医療機関の経営難」という一つの言葉で語られてきたものを分解すると、少なくとも5つの異なる要素が重なっていることが分かる。第一に、コロナ補助金という特殊要因の剥落——比較対象になっている令和3年度がそもそも異常な黒字年だったという、基準年の問題。第二に、それでも残る正味の悪化——実質損益率は2024年度の方が2019年度より悪く、これは主に人件費の伸び(給与費の増加が費用増の7割超を占める)によるもので、しばしば名指しされる医師の働き方改革ではなく、より広い賃金・物価上昇と最低賃金改定が主因である。第三に、価格とは独立した数量要因——病床稼働率・患者数はコロナ前水準に戻っておらず、人口減少という、診療報酬をどう改定しても解決しない構造的な下押し圧力が一部の地域では既に効き始めている。第四に、開設者間の巨大な格差——公立病院を除けば、赤字はごく軽微であり、公立病院の深刻な赤字は、国内外の理論・実証研究が示す「非営利・公立病院は元々ゼロ近傍で運営されるよう設計されている」という構造とも整合的である。第五に、費用そのものの中身の不透明さ——薬価差益は年々縮小し、医療材料はむしろ病院が仕入れるほど損をする逆ザヤが拡大しているという、供給側との関係の変化。そして医療法人が関連法人(MS法人)との取引を開示する法的義務は既にほぼすべての医療法人に及んでいるにもかかわらず、それを全国規模で集計する統計インフラがどこにも整っていないという、②で見た「施設別アウトカム指標が公開されていない」という測定インフラの欠如と同型の空白である。
前回の記事の私見で立てた③(高齢化)④(専門医数)⑤(ゲートキーピング)⑥(自己負担率)、公平性と価値を1本の指数に統合しようとした回、そして前回(対GDP比)と同じパターンが、ここでも繰り返されている。「病院の経営難」という一つの数字は、単独では、その原因も、深刻さの水準も、正しく語れない。基準年をどう取るか、開設者をどう分けるか、稼働率や人口動態という価格とは別の軸をどう扱うか、そして費用がどのような取引関係を通じて流れているのかによって、まったく違う結論が導かれる。
それでも、この分解を経てなお残る、正味の懸念もあると思う。費用増への最大の寄与項目は給与費だった。ただしその内訳は分解できていない※訂正——最低賃金、ベースアップ、人材不足による採用賃金の上昇、処遇改善、人員構成、時間外手当、働き方改革。四病協が最低賃金に言及していることと、その寄与度を推定したことは違う。（あわせて、医師の働き方改革が人件費増の主因ではないという断定も外す。日医調査は回答率28.7%の自己回答調査で、財務コストを直接推計したものではない。言えるのは、その寄与を定量的に裏づける全国データを確認できなかった、までである※訂正。）
人件費の伸びが賃金・物価上昇によって押し上げられているという構造は、コロナ補助金のような一時的な要因ではなく、今後も続く可能性が高い。そして公立病院の深刻な赤字は、「非営利病院はゼロ近傍が正常」という理論だけでは正当化しきれない部分もあるはずだ——人口減少が加速する地域ほど、まさにその地域を支えているのが公立病院であることが多いからである。「経営難」という言葉を、財政の危機としてではなく、価格・数量・開設者属性・取引関係という4つの軸に分けて捉え直したとき、本当に手当てすべき場所がどこなのかが、ようやく見えてくるのだと思う。
最後に、この記事の答えを書き直しておく※訂正。
公開時の結びは「赤字は病院にとって必ずしも異常ではない」に寄っていた。だが資料を並べ直すと、そこまでは言えない。
病院の経営難は、2024年に突然始まった新しい危機ではない。しかし、単に「コロナ補助金がなくなっただけ」でもない。
コロナ前から存在した低マージンの構造の上に、患者数の減少と人件費・材料費の上昇が重なり、その影響が公立病院や急性期病院に偏って現れている。
だから、全国の「赤字病院率」という一つの数字だけでは、いま何が起きているのかを捉えられない。
問うべきは「病院の何割が赤字か」ではない。どの機能の、どの開設主体の病院で、価格・数量・費用のどの要因が損益を押し下げているのか。そして——赤字は経営の指標である。それが「医療危機」になるのは、その赤字が必要な医療の供給を失わせるときである。