療養病床の最低区分は、なぜ安いのか

前の記事で、ハンガリーの老人科病棟を見た話を書いた。介護に見えるが医療でもある病棟が、一つの場所に成立していた。日本ではその同居が制度的に難しい——医療保険と介護保険が別だからだ、と。

そこから素直な疑問が出る。分けたことで、本当に安くなったのか。

日本には、その問いに答えられる数字がある。

一日18,740円と、一日9,010円

令和8年度の診療報酬点数表を開く¹。

急性期一般入院料1は1,874点。1点10円なので、一日18,740円である。

療養病棟入院基本料は、疾患・状態の区分、処置等の区分、ADL区分を組み合わせた30区分の表になっている。療養病棟入院料1の最高は2,035点、そして最低の「入院料27」は901点——一日9,010円。

半額以下に見える。だが、この二つは同じものを数えていない。

療養病棟入院基本料には注3がある。

療養病棟入院基本料を算定する患者に対して行った第３部検査、第５部投薬、第６部注射、第７部リハビリテーション…及び第13部病理診断並びに第４部画像診断及び第９部処置のうち別に厚生労働大臣が定める画像診断及び処置の費用…は、当該入院基本料に含まれるものとする

検査も薬も注射もリハビリも、入院料の中に入っている。一方の一般病棟入院基本料にこの規定はない。手術、薬剤、検査、画像は、すべて上に乗る。

ただし公開時の本文は、ここを「片方はほぼ全部込みで9,010円、もう片方は床代だけで18,740円。実際の差は点数の見かけより大きい」と書いた。これは二重に不正確である^※訂正。

第一に、入院基本料は「床代」ではない。通常必要とされる療養環境、看護、医学的管理などを含む基本的な入院医療の評価である。第二に、急性期側もすべてが上に乗るわけではない。DPC対象患者では、検査・画像・投薬・注射などの多くがDPCの日額点数に包括される。

正確にはこうである。療養病棟入院料は検査・投薬等の一部まで包括する一方、急性期の支払いは出来高またはDPCで構成されるため、1,874点と901点だけから実際の一日総医療費を比較することはできない。

そしてもう一つ、この記事が扱う範囲を先に限定しておく^※追記。901点は療養病棟入院料1の30区分中の最低である。最高区分は2,035点で、急性期一般入院料1の1,874点を上回る。この記事が説明しようとしているのは療養病床全体の平均費用ではなく、現行体系の最低区分がなぜこれほど低く設定できるのかという問いである。

では、その差は何でできているのか。

最初に、私は比較を間違えた

答えを書く前に、自分の誤りを記録しておきたい。

私ははじめ、この9,010円を介護医療院の一日約13,750円と並べて、「介護保険の施設のほうが高い」と考えた。これは不正な比較だった。

9,010円は療養病棟入院料1の30区分中の最低である。13,750円は介護医療院Ⅰ型の要介護5、つまり最高だ。両端を逆向きに並べていた。同じ向きで比べれば、療養病棟の最高は2,035点＝20,350円で、介護医療院を上回る。

区分のある価格表を比べるときは、どの区分を取ったかを先に言わなければならない。以下の分解は、急性期一般入院料1と療養病棟入院料1の最低区分という、一番差が開く組み合わせについてのものである。

差を分解する

最初に立てた仮説はこうだった。療養病床が安いのは、同じ仕事を安い職種にやらせているからではないか。看護師を看護補助者に、あるいは介護職員に置き換えているだけなら、それは生産性の向上ではなく労働の裁定取引にすぎない。

検証できる形になっている。人員配置は法令が定めているからだ。

医療法施行規則第19条を読む²。医師について——

精神病床及び療養病床に係る病室の入院患者の数を三をもつて除した数と、〔それ以外の病室の〕入院患者の数と外来患者の数を二・五…をもつて除した数との和…が五十二を超える場合には当該特定数から五十二を減じた数を十六で除した数に三を加えた数

療養病床の患者は、医師数を算定する式の中で一般病床患者の三分の一として計上される^※訂正。限界的な比率は一般病床16対1に対し療養病床48対1だが、式には最低3人という床もあるため、48対1はあくまで限界的な比率である。看護師・准看護師は療養病床4対1、一般病床3対1。

療養病床は、法令が「医師の配置密度を三分の一に算定してよい場所」として定義している。

診療報酬の施設基準まで含めて、患者100人あたりに換算すると次のようになる（換算は私の計算）。

	医師	看護職員	補助・介護職
急性期一般入院料1	10人	約59.5	—
療養病棟入院料1	3人	約20.8	約20.8

そこに賃金を掛ける。第25回医療経済実態調査の一般病院(全体)、令和6年度の平均給料計は、医師14,845,784円、看護職員5,407,673円、看護補助職員3,444,411円³。補助職の給与は看護職の約64%にあたる。

まったく別の調査でも同じ順序が出る。令和7年賃金構造基本統計調査では、きまって支給する現金給与額が看護師365.9千円、介護職員(医療・福祉施設等)277.7千円、看護助手240.8千円⁴。職種間に賃金差があること自体は、二つの独立した統計が確かめている。問題は、その差が価格差をどこまで説明するかである。

公開時の本文は、ここで6,618円を価格差9,730円で割り、「差の68%は人員配置で説明される」と書いた。これは撤回する^※撤回。理由は二つある。

第一に、この数字はモデルの仮定に敏感である。看護配置を年間の常勤換算人数に直す係数を、私は本文に書いていなかった。3交代と勤務日数から置いた係数では患者100人あたり59.5人になるが、年次休暇や研修まで見込んだ厚めの係数を取れば70人前後になり、そのとき「説明された割合」は75%前後まで動く。係数の取り方で結論の数字が変わるものを、確定値のように書いてはいけなかった。

第二に、より根本的に、分母が使えない。前述のとおり1,874点と901点は包括範囲が違う。包括範囲の異なる二つの入院基本料の名目上の点差を分母にして、「価格差の何%が人件費で説明される」と分解することはできない。

書ける範囲はこうである。最低配置基準と平均給与を用いたモデルでは、両病棟の中核的な医師・看護要員の人件費に大きな差が生じる。その差は、二つの入院基本料の名目上の点差と同じオーダーだった。

そして反実仮想のほうも、公開時は向きが逆だった^※訂正。療養病棟入院料1は看護職員20対1と看護補助者20対1の両方を求めている。だから「看護職員を補助者に置き換えたら」ではなく、「いま補助者が担っている分を同数の看護職員にしたら」と置くのが自然である。その差は約1,300円/患者日で、人数と配置密度の違いに比べれば、職種構成による賃金差は小さい。

私の仮説は外れた。

差を作っているのは「安い職種への置き換え」ではない。だが公開時の本文が続けて書いた「人数が三分の一になっている」も誤りである^※訂正。三分の一なのは医師（10人→3人）であって、直接ケアにあたる要員の総数ではない。看護職員20.8人に看護補助者20.8人を足せば41.6人で、急性期の59.5人に対して約7割である。

正確にはこうなる。療養病床の低い報酬水準は、「同じ人数を安い職種に置き換えた」だけでは説明できない。制度上、医師と看護職員という高資格職の最低配置密度そのものが低く設定され、その一部を看護補助者の配置が補う構造になっている。変わっているのは人の総数以上に、高資格職の密度である。

では、仕事は同じなのか

ここで、当然の反論がある。配置基準は投入の基準であって、仕事量の測定ではない。担当患者数が増えることと、業務が減ることは同じではない。医師が三分の一なら、一人が三倍働いているだけかもしれない。

これを確かめる材料がある。療養病棟入院基本料は検査も投薬も包括だが、包括の中で実際に何が行われたかは、出来高に換算すれば数えられる。中医協が医療区分別にその分布を出している⁵。

最低区分の入院料27——つまり9,010円の患者群——では、その分布の中央値がごく低い水準にある。最高区分の入院料1では中央値が大きく上回る。

処置の実施割合も出ている。療養病棟入院料1全体で、24時間持続点滴26.0%、密度の高い酸素療法29.3%、中心静脈栄養(30日以内)8.5%、人工呼吸器2.0%。

ここで公開時の本文は「9,010円の患者には包括に押し込まれた医療がほとんど存在しない。仕事そのものが少ない」と書いた。これは撤回する^※撤回。

この指標が示しているのは、検査・処置・投薬など出来高に換算できる診療行為の投入量が小さいということだけである。同じ中医協の総会で、委員自身がその限界を述べている⁶。松本委員は「出来高に必ずしも換算できないケアに留意する必要性は十分理解しております」と前置きし、池端委員は「ADLが上がることによってケアの仕方や量が重くなってくる…人の手間が、実は医療区分資源投入量以外のところに入っている」と説明している。

したがって書ける範囲はこうである。入院料27では、出来高換算できる診療行為の投入量は小さい。ただしこの指標は観察・ADL介助・ケア調整など出来高換算されない労働を捉えないため、「仕事そのものが少ない」とまでは言えない。

なお、この読み取りにはもう一つ限界がある。中医協の資料は分布を図として示しており、数表は付いていない。私が読めるのは水準の大小であって、正確な中央値ではない。

5千億円という数字の正体

ここまでで、療養病床が安い理由はわかった。では、医療と介護を分けたことは、いくら節約したのか。

介護保険の創設前後、こういう数字が流布していた。1998年9月17日、参議院国民福祉委員会で入澤肇議員が質している⁷。

一般的に介護保険制度を導入すれば社会的入院費が安くなるなど、マクロで見て例えば五千億とか六千億とかいう金額が削減されて、国全体の財政にとったはいいんだというふうなことが言われておりました。現在の時点で見てこれは数字としてはどのくらいになるのか、算定したものはございましょうか。

政府委員の答弁が、この記事で一番重要な引用である。

御指摘の五千億円でございますけれども、これは平成七年度現在の社会的入院、いろいろな調査から十万人ぐらいであると、こういうふうなことを前提といたしまして、仮にこれが全部解消したということで試算いたしますと五千億円程度減るんではないのかな、こういうふうなことでございます。 …残念ながら、今までかなりこの十万人そのものは減ってきたとは思いますけれども、どの程度であるかということになりますと確たることは今の段階ではわからないというのが実情でございます。

十万人という前提は「いろいろな調査から」。金額は「全部解消したと仮定すれば」の上限値。そして実際にどれだけ減ったかは——わからない。

制度を分けることの節約効果として語られていた数字は、測定された実績ではなく、計算された天井だった。そして測定は、少なくともこの時点では行われていない。

ただし公開時の本文は、これを「その後も測られなかった」と広げていた。それは誤りである^※訂正。事後の推計研究は存在する。岸田研作は2016年、1996年から2008年の社会的入院を全国レベルで推計し、その費用が「1996年の4,228億円から2002年の6,684億円まで上昇した後減少に転じ、2005年から2008年にかけては5,999億円から3,911億円へと大きく減少した」と報告している。そして「2005年から2008年にかけての社会的入院の費用減少の大半は療養病床で生じ、それは厚生労働省による療養病床の再編によるものである」とする⁸。

正確に言えばこうなる。1990年代に提示された「10万人を全員解消すれば5千億円」という数字は、実績値ではなかった。その後、社会的入院の規模と費用について事後の推計研究が行われているが、それらは当初の5千億円という反実仮想そのものを因果的に検証した数字ではない。

何が廃止されたのかを、正確に

もう一つ、私が誤解していたことがある。

「日本は病院の中の低密度病棟を捨てた」と考えていた。違った。

療養病棟入院基本料は、今も現役である。令和8年度の点数表に載っている。病院の中の、包括払いの、人員配置の薄い病棟は、廃止されていない。

畳まれたのは介護療養型医療施設——同じような病棟の、介護保険で払われる版のほうだ。介護保険法の附則にこうある⁹。

令和六年三月三十一日までに行われた指定介護療養施設サービスに係る保険給付については、同日後も、なお従前の例による

つまり日本が畳んだのは病棟の形ではない^※訂正。療養病床という近接した病床類型が、医療保険で給付される医療療養病床と、介護保険で給付される介護療養型医療施設に分かれていた。そのうち介護保険側の類型が2024年に終了した。（公開時は「同じ病棟に対する二本立ての支払い経路のうち一本」と書いたが、同じベッドが二つの保険を選べたように読めるので改める。）後継の介護医療院は926施設・53,183床で、その58.6%は介護療養病床からの転換である¹⁰。病院の療養病床は現在264,026床¹¹。

そして介護医療院の定義には、こう書かれている¹²。

療養上の管理、看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行うことを目的とする施設

「必要なときに必要な医療を」という設計は、介護保険の側にも条文として存在する。

18年と、社会的退院

介護療養病床の廃止は、2006年に決まった。当初の期限は2012年3月。それが2018年3月へ、さらに2024年3月へと延びた。18年かかっている。

ここで、前節の5千億円とこの再編を続けて読まないよう、区切りを入れておく^※追記。二つは別の政策局面である。

• 1990年代——介護保険創設時。「社会的入院10万人を全部解消すれば5千億円程度」という仮定上の試算。
• 2006年——療養病床再編時。厚生労働省は別に「粗く見積もると全体で3,000億円程度の給付費の削減が期待できる。医療給付費 △4,000億円／介護給付費 ＋1,000億円／差引 △3,000億円〔平成24年の粗い見積もり〕」という数字を示していた¹³。

どちらも事前の見積もりであり、どちらも「粗い」「仮に」と自ら断っている。

その途中で何が言われていたか。

2008年、前原誠司議員¹⁴。

医療費もかさばる、そして社会的入院をなくすというこの二つの目的の中で、療養病床改変というのが行われている。 しかし…受け皿が整っていないにもかかわらず追い出しが始まっているということ。…医療区分の一というのは、一般的にはそれほど軽度の人じゃないんですよ。そういう人たちの、いわゆる単位当たりの医師数は三分の一に減るんです、そして看護の人は半分以下に減るんです。 …金のことに重心を置き過ぎている。

「医師数は三分の一」は、医療法施行規則第19条そのものである。彼は条文を読んでいた。

2010年、初鹿明博議員¹⁵。

世の中では、最近は社会的退院とか社会的転院などということが言われ出しているんですよ。

ただしこの発言は、問題提起の証拠であって、政策が実際に社会的退院を発生させたという因果の証拠ではない^※訂正。公開時の本文は「社会的入院を無くそうとしたら、社会的退院と社会的転院が生まれた」と書いたが、書ける範囲はこうである——社会的入院の解消を進める過程で、国会には「社会的退院」「社会的転院」という言葉まで登場し、医学的必要性ではなく受け皿や制度変更によって患者が動かされることへの懸念が表明された。

2011年、松本純議員¹⁶。

介護療養病床廃止は、社会的入院等を解消し、適切に地域での受け入れ体制を構築することを目的として決められたと認識をしております。今まで進まなかったからといって、単に廃止期限を猶予する、あるいは延長するというのは、いかにもおざなりな対応と考えざるを得ません。

「安い」とは何だったのか

整理する。

療養病棟の最低区分が安いのは、医師と看護職員という高資格職の最低配置密度を、法令が低く定めているからである。そして最低区分の患者については、出来高に換算できる診療行為の投入量も小さい。その意味では、安さは実体を持っている。同じ仕事を安く買い叩いているのではない。ただし、出来高換算されないケア労働まで少ないのかどうかは、この材料からは分からない。

だが、その安さが「分けたこと」の成果かというと、話は変わる。療養病棟という薄い病棟は病院の中にある。包括払いという仕組みも医療保険の中にある。分けなくても存在する。

分けたことで得られたはずの節約は、5千億円という仮定値として語られ、2006年の再編でも3千億円という「粗い見積もり」が置かれた。どちらも事前の数字である。事後の推計研究はあるが、当初の反実仮想そのものを検証したものではない。18年の移行期間の途中で、廃止の対象は「病院の中の薄い病棟」ではなく「療養病床という近接した二つの類型のうち、介護保険側の一つ」に収斂していった。

前回の記事の結びで、私はこう書いた——制度として置かないものは、数えられない。数えられないものは、足りているかどうかも分からない。

今回はその裏面である。制度として置いたものの効果も、測る仕組みを事前に作らなければ、後から因果として確かめることはできない。5千億円も3千億円も、事前の見積もりとして語られたまま、それ自体としては検証されていない。

そして「安くなる」を主張するなら、その中身が何なのかを言えなければならない。人を減らしたのか、仕事が減ったのか、安い人に替えたのか。この三つは全く別のことで、政策としての意味も、現場で働く人にとっての意味も、まったく違う。

今回のデータで言えたのは、高資格職の最低配置密度が低いことと、出来高換算できる診療行為の投入量が小さいことの二つまでである。「価格差の何%が人件費によるか」も、「ケア労働の総量が少ないのか」も、ここからは出てこない。