前の記事の最後に、私は宿題を書いた。島根で何が効いたのか。孤立の解消という設計思想は、他県でも再現できるのか。
取りかかってすぐに気づいたのは、再現を論じる前に確かめるべきことが残っているということだった。そして確かめてみると、その宿題は、私が思っていたのとは違う形をしていた。
二つの県が、別々の軸を畳んだ
日本の総合診療をめぐる話には、構造的によく似た試みが二つある。
福井は、時間を畳んだ。2003年、福井大学は救急部と総合診療部の合体運営を始めた。急性期の救急と、継続性の総合診療。医療のなかで最も遠いように見える二つの時間の流れを、一つの組織と一人の医師のキャリアに統合した。寺澤秀一が2008年に書いた合体の論理は、驚くほど実務的である。「平日の日中は救急部に余裕があり、総合診療部を手伝える。夜間や週末は総合診療部に余裕があり救急部を手伝える。忙しい時間帯が逆なので、合体作戦は双方の疲弊を防ぎ、マンパワー確保に有効」1。
島根は、空間を畳んだ。2021年、島根大学医学部附属病院に総合診療医センターが設置され、県内17の連携医療機関をSlackとZoomで結ぶ「Virtual Office」と、県全体を一つの実践共同体とする「Neural GP Network」が構築された。東西230kmに散らばり、離島を含む県を、一つの部屋に畳んだことになる2。
どちらも、総合診療が抱える問題——孤立、キャリアの見えなさ、人手の薄さ——に対する構造的な回答である。そして、どちらも美しい。
問題は、その先にある。
福井——設計の存続は、採用の持続を保証しなかった
福井の合体構造は、今も生きている。2026年度の総合診療専門研修プログラムの冊子は、その冒頭に「通称:救急に強い総合診療医養成福井大学コース」と掲げている。救急科側のプログラムもまた、研修部門を「救急外来・総合診療外来、病棟・ICU、カンファレンス室」と記す3。23年前の設計思想は、文書のなかに正確に保存されている。
では、効果はどうか。日本専門医機構が毎年公表している都道府県別・領域別の採用数を、8年分並べてみた4。
| 年度 | 福井の総合診療 | 県内全体 | 割合 |
|---|---|---|---|
| 2018 | 0 | 39 | 0.0% |
| 2019 | 2 | 50 | 4.0% |
| 2020 | 1 | 57 | 1.8% |
| 2021 | 1 | 45 | 2.2% |
| 2022 | 2 | 44 | 4.5% |
| 2023 | 2 | 53 | 3.8% |
| 2024 | 3 | 51 | 5.9% |
| 2025 | 1 | 44 | 2.3% |
| 2026 | 0 | 44 | 0.0% |
8年を通算すると12名/383名、3.1%。同じ期間の全国加重平均は2.6%である。つまり福井は、全国平均とほとんど区別がつかない。そして2026年度の採用は、0名だった。
組織のほうも残っている。現在の科長は林寛之で、その肩書きは大学病院の公式ページに「科長・救急部長・総合診療部長・教授」と並記されている5。一人が三つの部門長を兼ねるという形で、合体は人事の上でも維持されている。医学部のページは今も「救急部と総合診療部の合体運営によるER型診療の試みは全国に例がなく本院の特色の一つとなっています」と書く。
そして、ここに一つの空白がある。この合体運営を評価した公表文献は、2008年以降、一つも見つからない。J-STAGE、CiNii、医学界新聞、日経メディカル、大学自身のサイトを当たったが、寺澤秀一自身によるものも、他の誰かによるものもない。寺澤の2008年の2本が、この設計について書かれた最後の文章である。彼は現在、同大学の地域医療推進講座に特命教授として名を連ねている5。
23年続いた仕組みが、23年間、検証されていない。だから「なぜ効かなかったのか」も、そもそも「どの時期までは効いていたのか」も、公表資料からは言えない。2008年の時点では、寺澤は救急部27名・総合診療部16名という数字を挙げていた1。当時は、確かに人が来ていたのである。
これをどう読むべきか。私は当初、「二つの設計が、それぞれのやり方で成功した」という話を書くつもりでいた。それは成り立たない。
ただし公開時の本文は、ここで「設計は残り、効果は消えた」と書いた。これは言い過ぎである※訂正。「効果が消えた」と言うには、介入前との比較が要る。合体運営が始まったのは2003年で、比較可能な採用データは専門医制度が変わった2018年以降しかない。しかも合体の目的は総合診療専攻医の採用だけではなく、救急側の人材確保、勤務負荷の平準化、臨床能力の育成も含まれていた——寺澤自身が「双方の疲弊を防ぎ、マンパワー確保に有効」と書いている。
データが支持するのはここまでである。設計は残っている。しかし現在の総合診療専攻医の採用数だけを見れば、全国平均を大きく上回る状態は確認できない。
構造は文書に保存できる。人の流れが保存されているかどうかは、この指標では見えない。
島根——15.8%という数字の出どころ
島根の数字は、桁が違う。論文の要旨はこう書く。「Annual recruitment averaged 15.8% of specialty trainees, significantly exceeding the national average (2.6%; P < 0.001)」2。全国の6倍である。
ここで、確かめられることがあった。島根大学が2026年5月29日に出したプレスリリースには、論文には載っていない年次表が添付されている6。そして日本専門医機構の年次報告と突き合わせると、両者は小数第1位まで一致する。つまり、この数字は完全に検算できる。
| 年度 | 採用 | うち地域枠等 | 県内全体 | 割合 |
|---|---|---|---|---|
| 2018 | 0 | 0 | 37 | 0.0% |
| 2019 | 3 | 0 | 44 | 6.8% |
| 2020 | 5 | 3 | 46 | 10.9% |
| 2021 | 7 | 3 | 61 | 11.5% |
| 2022 | 5 | 2 | 28 | 17.9% |
| 2023 | 5 | 4 | 40 | 12.5% |
| 2024 | 9 | 3 | 57 | 15.8% |
| 2025 | 8 | 2 | 57 | 14.0% |
| 計 | 42 | 17 | 370 | 11.4% |
採用の合計は42名。論文が対象とするN=42と一致する。そして——15.8%は、2024年度単年の値である(9/57)。
平均の取り方をすべて書いておく※追記。8年間をプールした採用割合は42/370＝11.4%、年度別割合の単純平均でも約11.2%である。15.8%はどちらの平均値にも一致せず、2024年度単年の値と一致する。加重平均か非加重平均か、という反論の余地はない。
これは些細な違いに見えるかもしれないが、比較の仕方が非対称になっている。論文の図の凡例は、全国の2.6%について「the weighted mean national recruitment rate for general practice in Japan over the study period (2018-2025)」と明記している。全国側は8年間の加重平均として正しく算出されている。それに対置された島根側の数字が、単年の値なのである。
しかも15.8%は、8年で最も高い年ですらない。2022年度の17.9%のほうが高い。ただしその年は、県内の専攻医総数が61名から28名へ半減した年であり、総合診療は5名で横ばいだった。分母が縮んだだけである。
この訂正は、結論を壊さない。11.4%でも全国2.6%の4倍以上であり、依然として際立っている。だが再現を語るなら、再現すべき数字が何であるかは、正確でなければならない。
コホートの40.5%は、県内勤務を返還免除条件とする制度の出身だった
もっと重要なものが、同じ添付資料にあった。「うち地域枠出身者数」という列である。
合計すると17名。42名中17名、40.5%。注記によれば、ここでいう地域枠等とは「島根大学(地域枠、緊急医師確保対策枠、県内定着枠、学士地域枠)、鳥取大学(島根県枠)および県奨学金貸与者」を指す6。
公開時の本文はこれを「県内に留まる契約を負っていた」と書いたが、表現を正す※訂正。「地域枠等」は複数の制度をまとめた分類で、義務の内容は制度区分と入学年度で異なる。県の奨学金制度が定める返還免除の要件は「島根県内で臨床研修を受け、その期間も含め9年間(うち4年間は特定地域)勤務」であり、診療科の指定はない7。正確には——コホートの40.5%は、県内勤務を返還免除の条件とする地域枠・奨学金制度の出身だった、である。
論文には、この記載が一切ない。本文にも、表にも、脚注にもない。「地域枠」に相当する語が、一度も現れない2。
そして、ここに奇妙な符合がある。論文が選択バイアスへの反論として掲げるのは、「40.5%(17/42)が県外の医学部出身である」という数字なのだ。同じ40.5%、同じ17名。もちろん別の17名だろう(地域枠の多くは島根大学出身のはずである)。だが、多様性の証拠として提示された割合と、県内に契約で縛られている割合が、たまたま同じ値になっている。
公平を期して言えば、地域枠の義務は地理的なものであって、診療科を指定しない。「地域枠だから総合診療を選んだ」わけではない。彼らは選んでいる。
そして公開時の本文は、ここから「分母それ自体があらかじめ県内に囲われた集団を相当程度含んでいる」と書き、地域枠が採用率を押し上げたかのように結んだ。これは、現在のデータでは言えない※訂正。
必要なのは、この表である。
| 総合診療を選択 | 他科を選択 | |
|---|---|---|
| 地域枠等 | 17 | ? |
| 非地域枠 | 25 | ? |
県内全体370名のうち地域枠等が何名だったかが、どこにも公表されていない。もし370名中150名が地域枠等なら、総合診療42名中17名(40.5%)という構成比はほぼ全体と同じで、地域枠は11.4%の説明にならない。逆に370名中30名しか地域枠等がおらず、そのうち17名が総合診療を選んだのなら、きわめて強い関連である。この2×2表の右列が無いかぎり、どちらとも言えない。
したがって書ける結論はこうである——地域枠が採用増の一因だった可能性を検証するために必要な分母が、論文にもプレスリリースにも提示されていない。
一方、17名という数字が強く効くのは、採用率ではなく定着率88.1%の解釈のほうである※追記。論文の残留の定義は「2026年1月時点でSGMCの連携機関ネットワーク内に勤務しているか」という横断的なものである。そこに、県内勤務が返還免除の条件になっている医師が17名含まれている。ならば最低限、地域枠等17名のうち何名が残留し、非地域枠25名のうち何名が残留したかは報告されるべきだった。17/17と20/25なら、全体88.1%という数字の意味はまるで変わる。
前の記事で確認したとおり、2018年加入者と2025年加入者を2026年1月という同じ一点で「残留」と数えているため、追跡期間も揃っていない。88.1%は注目すべきスナップショットだが、追跡期間が異なり、地域枠等の勤務要件で層別されてもいないため、ネットワークそのものの残留効果としては解釈できない。
なお地域枠出身者は、最初の2年間は0名、0名で、その後3、3、2、4、3、2と続く。この経路が開いた時期と採用が伸びた時期は重なっているが、それだけでは前後関係の域を出ない。
論文自身が限界として挙げているのは、こういう文である。「unmeasured contextual or systemic factors, such as concurrent national policy changes or local institutional dynamics, may also have contributed to the observed trends」。まさにそれが、大学自身の手元にある表に載っていた。
同じ介入から、二つの機序が語られている
ここからが、この記事を書こうと思った理由である。
国際誌に向けて、島根大学はこう説明する。孤立が障壁である。だからSelf-Determination Theoryに基づき、自律性・有能感・関係性を支えるネットワークを設計した。そして「本事業は構造的・財政的条件がほぼ変わらない文脈で実施された。したがって観察された改善は、財政的インセンティブや大規模な構造改革にではなく、ジェネラリスト・ネットワークのプログラム的要素に帰属させうる」2。
日本の報道機関に向けて、同じ大学は、同じ日に、こう説明する。「地域枠医師のキャリアパス確立——R2年度以降、地域枠出身者の養成が定着している。卒前からの継続的な関わり(卒前臨床実習や卒後教育、進路支援等)により、地域枠生が迷わず総合診療のみちを選択できるルートが確立された」6。
二つとも、もっともらしい。二つとも、おそらく部分的に正しい。
公開時の本文は、これを「同じ大学が、二つの聴衆に別の因果を語る」と書いた。攻撃的すぎたし、批判としても弱い※訂正。この二つは競合する仮説とは限らない。地域枠というパイプライン、卒前からの関与、県内の研修ネットワーク、Virtual Office、指導医コミュニティ——これらが一つの複合介入を形づくっている可能性のほうが高い。
だとすれば、より強い批判はこうなる。二つの説明が矛盾しているのではない。一つの複合介入の異なる構成要素が、文書ごとに別々に前景化されているために、何が効いたのかを分離できないのである。
そして実務上の問題は残る。国際誌の読者はネットワークの物語を受け取り、日本の読者は地域枠パイプラインの物語を受け取る。「島根モデル」として全国展開が語られるとき、輸出されるのは前者だけだ。
助成の要件が、結果を先取りしていた
そしてもう一つ、因果の向きが怪しくなる事実がある。
島根の総合診療医センターは、厚生労働省の「総合的な診療能力を持つ医師養成拠点の形成事業」に採択されて設置された。その実施要綱を読むと、事業の目的は「総合診療医を養成・確保するための拠点(総合診療医センター)を」大学内に設置することだと書かれている。センターの名前そのものが、事業の側から来ている。
そして実施主体の要件(3)は、こうである8。
別枠方式の地域枠入学試験を実施しており、地域枠入学者が、当該大学の総合診療専門医を養成するプログラムの研修を受けた実績を有すること。
つまり、地域枠から総合診療へ人が流れているという実績が、採択の前提条件だった。事業内容にも「総合診療医を希望する地域枠医学生等の選考時から卒後のキャリア支援まで一貫した指導」が明記されている。この助成事業は、設計そのものが地域枠を軸に組まれている。
ただし公開時の本文は、ここから「助成はこの現象を作ったのではなく、この現象が既に起きている場所を選んだ」と結論した。これは年代が揃っていない※訂正。私が確認したのは現行の実施要綱(案)であり、この文書には年度も通知番号も記載がない。島根大学が採択された2020年度の要綱に同じ条項があったかどうかを、私は確かめられていない。「既に起きている場所を選んだ」と言うには、採択時点の要件を示す必要がある。
年代に依存しない形で言えることは、それでも十分に鋭い。この国の事業は、当初から地域枠学生のキャリア形成を中核に据えた制度である。事業内容には「総合診療医を希望する地域枠医学生等の選考時から卒後のキャリア支援まで一貫した指導」が明記され、「総合診療医センター」という名称そのものが事業の側から来ている。SGMCという「ネットワーク介入」と地域枠パイプラインは、政策設計の上でも切り離されたものではなかった。
論文の「条件はほぼ変わっていない」という主張は、字義的には支持できる。県の新規予算はなく、診療科を指定する義務もなく、医師が流入したわけでもない。だがそれはインセンティブについて真であって、制度については偽である。2020年度に国の事業がセンターを作り、それ以前から地域枠と総合診療をつなぐ経路が存在していた。変わらなかったのは金であって、土台ではない。
そして、島根県全体は医師少数県ではない
再現を考えるとき、もう一つ前提を揃えておく必要がある。
「島根モデル」は、医師不足に苦しむ地方の希望として語られる。だが島根県自身の保健医療計画は、こう書いている9。
● 島根県の医師偏在指標は 265.1、全国 18 位で医師少数でも多数でもない都道府県に位置しています。
人口10万対医師数で見ると、令和6年12月31日現在で島根県は334、全国281に対して全国9位である10。密度で言えば、島根は医師の多い県だ。
ただし、この数字は素直に読めない。同じ資料で総医師数は2,143人、前回調査比マイナス10人である。医師は減っている。人口がそれ以上に減ったから、密度だけが上がった。そして県内の偏りは激しい。出雲圏域507に対し、雲南193、隠岐194——同じ県のなかで2.6倍の開きがある。県の計画は雲南・大田・益田を医師少数区域に、松江・出雲・浜田を医師多数区域に設定している9。
公開時の本文はここを「島根の問題は、不足ではなく偏在である」とまとめた。これは二項対立にしすぎている※訂正。正確には——島根県全体は「医師少数都道府県」ではないが、県内には明確な医師少数区域が存在する。偏在の結果として、雲南や大田や益田では実際に不足が起きている。
そしてもう一つ。センター長の白石吉彦は、2023年のインタビューでこう述べている11。
島根県は、総合診療医の数としては、対人口比率で全国平均の4倍、日本トップクラスを誇ります。これは島根では高齢化が加速していたため、総合診療医の育成にいち早く取り組んできたためです。
これはデザイン誌のインタビューでの発言であり、出典も分母も定義も示されていない。統計として扱うことはできない。
公開時の本文は、そう書いた直後に「既にいた人たちをつないだ」「つなぐべき人が既にいる県でしか成り立たない」と続けていた。統計として使えないと断ったはずの数字を、二段落あとで事実として使っていたことになる※訂正。撤回する。島根に総合診療医の厚い層が既にあったかどうかを、私は確かめていない。
出典で言える範囲に絞ると、こうなる。島根には、センター設置以前から制度的・教育的な土壌があった。2010年に島根県が、2011年に大田市が出資した寄附講座がそれである12。10年分の土台がある場所に、2021年のセンターは載った。したがってSGMCを、ゼロから立ち上げられた単独の介入として扱うことはできない。
Neural GP Networkという名前——独立した細胞ではなく、細胞と細胞のあいだの結合を作るという発想——が実態をよく表しているかどうかは、その土台が何であったかを特定してからでないと言えない。
では、何を再現するのか
宿題に戻る。島根で何が効いたのか。他県で再現できるのか。
正直に書けば、現時点の公表資料からは、決められない。
決められない理由は、島根が失敗しているからではない。11.4%は本物である。全国2.6%の4倍以上であり、2026年1月時点で42名中37名が県内ネットワークにいるというスナップショットも注目に値する※訂正（ただし前述のとおり、これは追跡期間が揃っておらず地域枠で層別もされていないため、「定着率」として単独で扱える数字ではない）。
決められないのは、効いた可能性のある要素が複数あり、そのうち一つだけが論文に書かれているからである。
- 県全体を一つの実践共同体にしたネットワーク(論文が主張するもの)
- 卒前から続く地域枠学生への一貫した関与(プレスリリースが主張するもの)
- ネットワーク以前から存在していた総合診療医の厚い層(センター長自身が語るもの)
- 2010年に島根県が、2011年に大田市が出資した寄附講座という10年分の土台12
- 国の助成事業という外部資金
これらの寄与を分離する材料は、公表されていない。そして再現しようとする県は、どれを持ち帰ればいいのかがわからない。
公開時の本文はここに「SlackとZoomだけを持ち帰った県は、おそらく福井と同じ結末を迎える」と書いた。これは論理がつながっていない※撤回。福井の介入は救急部と総合診療部の組織統合であり、島根の介入は分散した総合診療医をVirtual Officeで結ぶことである。そもそも別の介入なので、片方の帰結から他方を予言できない。
書けるのはこうである。Virtual Officeという最も可視的な部分だけを移植しても、同じ結果になる保証はない。再現すべき対象がソフトウェアなのか、既存の人材の密度なのか、地域枠パイプラインなのか、指導医ネットワークなのかが、まだ同定されていないからである。
その一段手前を、はっきり書いておきたい。島根モデルを「Virtual Officeを中心とするネットワーク介入」として単独で評価すること自体が、おそらく問いの立て方を間違えている。公開資料から見える実態は、地域枠パイプライン、卒前教育、寄附講座による10年分の土台、国の助成事業、分散型研修、Virtual Office を束ねた複合介入である。採用率が高かったことは検算できる。だが、どの構成要素が必要条件で、どれが十分条件なのかは、現在の報告からは識別できない。
だから他県が再現すべきなのは「島根モデル」という完成品ではなく、その構成要素と作用機序を分解して検証するプロセスそのものだと思う。
そして私は、この記事の結論を「島根はすごい」でも「島根は怪しい」でもなく、こう置きたい。11.4%という成功は本物である。問題は、その成功を何に帰属させるかであり、それを決める作業は、成功を報告するのとは別の仕事で、まだ誰もやっていない。
そしてそれは、批判ではなく、空いている仕事である。前の記事で私は、総合診療の学術基盤が弱いと書いた。ここに、その弱さが具体的に現れている。プログラム評価を、記述ではなく検証として設計できる人が、この分野には足りない。42名という規模でも、地域枠か否かで層別すれば言えることは増える。追跡の基準時点を揃えれば、比較は成立しうる。それをやる人が要る。
私にとっての意味
私はいずれ日本に帰り、どこかのプログラムを選ぶ。だからこれは、他人事の分析ではない。
今回わかったのは、プログラムを選ぶときに何を聞けばいいか、である。採用実績の数字を見せられたら、それは単年か通算かを聞く。定着率を見せられたら、いつ時点の、誰を分母にした数字かを聞く。そして——その人たちは、どういう経路でそこに来たのかを聞く。
意地の悪い質問ではない。むしろ逆で、答えられるプログラムは、自分たちが何をしているかを把握しているということだ。島根は、少なくともその表を作っている。作った上で、論文では報告されなかった※訂正（なぜ報告されなかったのかを、私は知らない）。次に必要なのは、報告することのほうだと思う。
福井が教えるのは、もっと静かなことだ。良い設計を作った人がいて、その設計は今も文書のなかにある。だが2026年度、そのコースを選んだ人は一人もいなかった。設計が残っていることは、選ばれ続けていることを意味しない。
私が入ろうとしているのは、そういう分野である。