前の記事の終わりに、私はこう書いた。日本では医療と介護が別の制度で動いていて、ハンガリーの病棟で見たような同居が制度上つくりにくい、と。
そこから素直な考えが出てくる。統合したほうが、あるいは連携を強めたほうが、柔軟で、費用も抑えられるのではないか。
調べた結果を先に書く。この問いは、立て方が間違っていた。
証拠は、問いを半分に割る
医療と社会的ケアの統合が何をもたらすかについて、167文献(153の独立した研究)を集めた系統的レビューがある※訂正1。結果はこうである。
Analysis indicated evidence of perceived improved quality of care, evidence of increased patient satisfaction, and evidence of improved access to care. Evidence was rated as either inconsistent or limited regarding all other outcomes reported, including system-wide impacts on primary care, secondary care, and health care costs.
患者が知覚するケアの質、患者満足度、アクセスには証拠がある。費用とシステム全体への影響については、証拠は不一致または限定的。
一点、原文の主語に注意が要る※訂正。改善が示されたのは “perceived improved quality of care” ——客観的な質指標ではなく、知覚されたケアの質である。
結論部も同じことを繰り返す。「although the evidence for other outcomes including service costs remains unclear」。
つまり統合にはアクセスや患者経験を改善する可能性がある一方、「統合すれば安くなる」は支持されない。一つの直感の中に、証拠のある部分とない部分が同居していた。
日本は、分けながら束ねている
ここで前提を確かめる必要がある。日本は本当に「分けている」のか。
介護保険法第1条を読む2。
この法律は、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介護状態となり、入浴、排せつ、食事等の介護、機能訓練並びに看護及び療養上の管理その他の医療を要する者等について…必要な保健医療サービス及び福祉サービスに係る給付を行うため…
介護保険は、その第1条で医療を給付対象に含めている。「保健医療サービス及び福祉サービス」——両方である。
さらに、統合そのものを定義した法律がある。地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律の第2条3。
この法律において「地域包括ケアシステム」とは、地域の実情に応じて、高齢者が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、医療、介護、介護予防…、住まい及び自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制をいう。
医療・介護・介護予防・住まい・生活支援を包括的に確保する体制が、法令上の概念として置かれている。
ただし公開時の本文は、ここから「日本は医療と介護を分けてなどいない」と結論した。これは言い切りすぎである※訂正。日本は医療と介護を、制度としても財源としても分けている。介護保険法第20条は「他の法令による給付との調整」を置き、他の法令に基づく給付のうち介護給付等に相当するものを受けられるときは介護給付を行わない、と定める4。どちらの制度から給付するかを調整する規定が要るのは、二つが別の制度だからである。
正確にはこうである。日本は医療と介護を制度・財源の上では分けている。しかし同時に、その境界をまたいでサービスを連携・包括化することも制度化している。分けていないのではなく、分けながら束ねている。
ついでに気づいたことを書いておく。「効率的かつ質の高い」という文言は、この法律の目的規定にはあるが、2000年施行の介護保険法第1条にはない。効率が法文に入るのは、分けたときではなく、束ねようとしたときだった。（なおこの法律は平成元年法律第64号で、制定は1989年である。現在の医療介護総合確保法の形になったのは2014年の改正による。公開時の本文は「2014年の法律」と書いていたので訂正する※訂正。）
ハンガリーは、統合しているのか
では比較対象の側はどうか。
ハンガリーの慢性期入院を規律しているのは、43/1999政令である。その題名はこうだ5。
az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól （医療サービスを健康保険基金から財源調達する詳細規則について）
この政令の規律対象に、慢性期入院専門医療が入っている。在宅専門看護も健康保険が訪問ごとの定額で払う。ハンガリーには、日本の介護保険に相当する長期ケアの独立した社会保険が存在しない。
そして公開時の本文は、ここから「ハンガリーは財源を一本にした」と読んだ。これは誤りだった※訂正。43/1999政令が規律しているのは医療側の長期ケアだけであって、ハンガリーの長期ケア全体ではない。
欧州委員会の各国分析は、こう書いている6。
Hungary has no stand-alone LTC system. Instead, LTC services are provided either by the health care system or by the social care system. The two systems have a different legislation, financing mechanisms and services. They each have parallel institutional networks that include institutional and home care. There is only weak coordination between them…
独立した長期ケア制度がない代わりに、医療系と社会ケア系という二つの系統があり、法律も財源もサービスも別で、両者の調整は弱い。前の記事で扱った通報システム付き在宅支援(1993年社会法)は、まさにこの社会ケア側の給付である。医療側は病院の慢性期・看護病棟と在宅専門看護を持つ。
つまり——ハンガリーは統合されてなどいない。私が病棟で見たのは、そのうち医療側に置かれた一つの統合的な実践だった。
これはこの記事にとって、最も重要な発見である。病棟レベルの統合と、制度レベルの統合は、別のものだった。
両国の全体像も、OECDの数字で見ておきたい。刊行物の図には StatLink が付いていて、元データが公開されている7。
| 2023年 | 日本 | ハンガリー | OECD平均 |
|---|---|---|---|
| 長期ケア支出（対GDP） | 2.41% | 0.69% | 1.69%（34か国） |
| 65歳時平均余命 | 21.95年 | 16.60年 | 20.02年（38か国） |
| 病床数（人口千人あたり） | 12.52 | 6.51 | 4.20（38か国） |
ハンガリーの長期ケア支出は、OECD平均の4割である。日本の3分の1にも満たない。
65歳時平均余命も表に入れたが、公開時の本文はこれを長期ケア制度の話の文脈に置いていた。これは誤解を招く※訂正。65歳時平均余命は喫煙、飲酒、循環器疾患、所得、予防、過去数十年の健康状態など無数の要因を反映する。この二つの数字から、長期ケア制度の違いが平均余命の差を生んだとは、まったく言えない。表に残すのは、一つの病棟で見た好ましい実践から国全体の制度性能を推論してはいけない、という確認のためである。
長期ケアの病床数も見たが、ここは注意が要る。65歳以上千人あたりでハンガリー47.90（施設42.90＋病院5.00）、OECD34平均41.22に対し、日本は26.7。ただし日本の値には脚注が付いていて、「Data only includes beds in institutions」——施設の病床のみで、病院の療養病床を含まない。日本の療養病床は26万4千床あるので、加えれば数字は大きく変わる。そのまま並べてはいけない。
言えるのはこうである※訂正。ハンガリーは、長期ケアへの公的・フォーマルな資源投入が小さい。OECDの2025年版によれば、65歳以上100人あたりの長期ケア従事者は、OECD平均5.0に対しハンガリーは1.9である8。そして公的支出が低いことは、家族による非公式ケアへの依存でも説明される。欧州委員会の分析も「the bulk of LTC provision is left to private households or the informal market」と書いている6。
（公開時の本文は「ハンガリーは統合が上手いのではなく」と書いたが、統合が上手いかどうかは前述のとおり判断できないので削る。）
私が病棟で見たものは本物だったと思う。だが一つの病棟で見えることと、制度全体が達成していることは、別である。
「安くなる」の中身
費用の側は、別の記事で分解した。要点だけ引く。
急性期一般入院料1は1日1,874点、療養病棟入院料1の最低区分は901点9。ただしこの二つを「療養は半額」と読んではいけない※訂正。療養病棟入院料は検査・投薬・注射等を包括するため、そもそも包括範囲が違う。前の記事では、配置基準と人件費を別に置いて分解した。その稿は公開後に訂正しており、「価格差の何%が人件費で説明される」という分解そのものを撤回している——包括範囲の違う二つの入院基本料の名目点差を分母には使えないからである。撤回後に残る所見はこうである。療養病棟では医師と看護職員という高資格職の最低配置密度が大きく低い。一方、看護補助者への職種置換だけで説明できる差は小さい（同数を看護職員にした反実仮想との差は約1,300円/患者日）。安さは「安い職種への置き換え」ではなく、高資格職の配置密度そのものの低さから来ている。
そしてその「置かなくてよい」は法令が定めている。医療法施行規則第19条は、療養病床の医師配置を一般病床の三分の一(48対1)とする10。
さらに、療養病棟入院料の最低区分は、医療資源の投入が低い患者群を想定した区分である※訂正。（公開時の本文は「実際に行われている医療がほとんどない」と書いたが、これは点数表だけでは証明できない。）
だから「分けたから安くなった」とは言いにくい。薄い病棟も包括払いも、医療保険の中に存在する。分けなくても作れる。
そして、分けたことの節約額として語られた5千億円は、「社会的入院が全部解消したと仮定すれば」の上限値だった。政府委員自身が「どの程度であるかということになりますと確たることは今の段階ではわからない」と答えている11。
この答弁の時点では、実際の削減額すら把握されていなかった※訂正。（公開時の本文は「節約も損失も、どちらの数字も存在しない」と2026年までの全期間について断定していたが、それを言うには別の網羅的な確認が要る。ここで言えるのは、制度導入時に語られた5千億円が実績値ではなく仮定上の試算であり、少なくとも1998年の時点では実績が把握されていなかった、というところまでである。）
重度では、在宅が施設より安いとは限らない
日本の政策の向きは「病院から地域・在宅へ」である。地域包括ケアシステムの定義自体が「住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう」と書いている3。ここには、在宅のほうが安いはずだという想定が混じりやすい。
OECDの2025年版が、その想定に条件を付ける12。
The cost of home care for an older individual with severe needs is estimated at 292% of the median income of older people on average across 22 OECD countries…, whereas the estimated cost of institutional care stands at 211%… While institutional care is less expensive than home care in 12 out of 22 OECD countries…
重度の要介護状態に限れば、22か国中12で施設のほうが安い。日本は在宅ケアの費用が高齢者所得中央値の425%で、極端な部類に入る。
ただし同じ文が、残る10か国では在宅のほうが安い（か同等）であることも意味している。どちらが安いかは一律ではない。
一つの説明として、施設では職員や設備を複数の利用者で共有できるという規模の経済が考えられる。重度になるほど必要なのは常時の見守りで、施設なら職員一人が複数人を見られるが、在宅では一世帯に一人が張り付く。ただしこれは機序の仮説であって、上のOECDの数字から直接導かれた実証結果ではない※訂正。
またこの推計は、重度の要介護状態の人に必要なフォーマルな長期ケアの費用についてのものであって、在宅介護全体と施設介護全体の実績費用の比較ではない。公開時の見出しは「在宅か施設かは、重症度で逆転する」としていたが、この引用から言えるのは重度において在宅が施設より安いとは限らないところまでで、軽度から重度への費用の逆転そのものを示してはいない。
だから言えるのは、「病院から在宅へ」が費用の議論として自動的に成立するわけではない、ということだ。費用の面で確かなのは、急性期病床から薄い病棟へという移動のほうである。
より直接測るべき変数
ここまでで、統合か分離かという軸が答えを出さないことがわかった。では何が出すのか。
このサイトは、別の領域で既に同じ問いに突き当たっている。専門医偏重が多疾患併存ケアに非効率かを検証した回で、こういう結果が出ていた——「専門医偏重」を独立変数として直接検証した研究は乏しく、国際文献が一貫して支持しているのは継続性という説明変数のほうだった。効いているのは専門医の数ではなく、「誰が全体責任を持ち、受療が紹介と情報共有で束ねられているか」である。
そして、その回で見つかったもう一つの所見が重要だ。統合された医療システムの中では、ケアが複数機関に分散していても入院指標に悪影響が出ていなかった。
つまり害は「分けたこと」から生じるのではない。束ねる仕組みがないまま分けたことから生じる。
継続性は測れる。22件の系統的レビューは、そのうち18件(81.8%)で継続性が高いほど死亡率が有意に低いことを報告している13。
ただしこの根拠を、医療と介護の連携の効果としてそのまま使うことはできない※訂正。このレビューが扱っているのは基本的に continuity with doctors——医師との継続性であって、異なる専門職・異なる制度をまたぐ統合ではない。しかも22件はすべて観察研究で、測定法と期間の異質性が大きくメタ解析ができていない。
そして測り方も整理されている。Salisbury らは継続性を三つに分けよと言う14。
longitudinal continuity from a minimum number of health professionals, caring relationships between patients and professionals, and well-coordinated care between professionals
限られた人数による縦断的な継続、患者と専門職の関係、そして専門職間のうまく調整されたケア。医療と介護の境目で問われているのは、一つ目ではなく三つ目である。
言い換えるとこうなる。統合／分離という制度ラベルよりも、境界を越えた情報の継続性、責任の所在、ケア調整が実際に機能しているかを測るほうが、患者に届く統合を評価しやすい。
境目の位置ではなく、境目を越えるもの
分業には二つの顔がある。区画ごとの効率は上がる。だが区画をまたぐ調整が薄いと、連携していれば不要だった作業が生まれ、全体では落ちる。専門分化と総合診療の関係も、医療と介護の関係も、同じ形をしている。
そしてここまで来て、この記事の出発点そのものを訂正しなければならない※訂正。私は「日本＝分離、ハンガリー＝統合」という対比から始めた。その対比は、どちらの側でも成立していなかった。
「医療と介護は統合されているか」という問いには、少なくとも財源、給付資格、組織、物理的な場所、情報共有、ケア計画と責任主体という複数の軸がある。そして日本もハンガリーも、軸ごとに答えが違う。
| 日本 | ハンガリー | |
|---|---|---|
| 財源 | 分離（医療保険／介護保険） | 分離（健康保険基金／社会ケア） |
| 制度 | 分離。給付調整の規定を置く | 分離。二つの系統に別の法律 |
| 提供の場 | 部分的に分離 | 老年医学クリニック内では同居 |
| 制度上の束ね方 | 地域包括ケアとして法定 | 調整は弱い、と欧州委員会が評価 |
| 非公式ケアへの依存 | — | 大きい |
統合／分離は二値変数ではなかった。財源は分離していても情報は統合できる。施設が別でも同じケア計画を共有できる。逆に同じ病棟に医師と介護職がいても、退院後との情報連携が切れていれば、患者から見たケアは分断される。
だとすれば、問うべきは「境界を無くすべきか」ではない。財源・組織・情報・責任・ケア計画という各次元のうち、どれを分け、どれをつなぐべきかである。
日本の医療と介護の境目は、二つの箱を隔てる壁ではない。二つの測定系の継ぎ目である。医療側は医療区分とADL区分で測り、介護側は要介護認定で測る。同じ人がそこを跨いでも、変わるのは人ではなく、その人を測る物差しのほうだ。
継ぎ目を無くすことが目的ではない。継ぎ目を越えて、その人についての理解が引き継がれるかどうかが問題である。
日本は財源を分けたまま、地域という単位で束ねることを法定した。ハンガリーも財源と制度は分けたまま、私が見た病棟では一つの組織の中に同居させていた。どちらも「統合した国」でも「分離した国」でもない。どちらが正しいかを、私はまだ判断できない。判断するための数字が、どちらの国にも足りていないからだ。
ただ一つ言えることがある。動かす根拠がないまま動かした結果は、既に見た。療養病床の再編は18年かかり、社会的入院を無くそうとして社会的退院と社会的転院を生み、節約額は最後まで測られなかった。
次に何かを動かすなら、動かした後に何を測るかを先に決めておく。それが、この二本の記事から私が持ち帰るものである。