この夏、私はブダペスト近郊の病院で4週間の内科実習を受けた。第6セメスターを終えた学生に課される必修の実習で、週40時間、担当の病床を一つ持ち、その患者の記録を書き続ける1。
配属先は、老人科の病棟だった。
正直に書くと、私は老人科という科が何をするところなのか、行くまで知らなかった。そして日本の病院で、その看板を見た記憶もなかった。この記事は、その「見た記憶がない」を確かめるところから始まっている。
教える前に、問われた
指導医は、実習の最初に課題を出した。老人科の存在意義とは何かを、エッセイにして提出せよ。学生一人につき患者を一人割り当て、その患者のカルテと診察から得た情報をもとに書け、という内容だった。
順序が逆である。普通は教えてから問う。彼は問うてから教えた。
私が書いたのは、こういう趣旨だった。老年医学の第一の目的は高齢者の全体的な機能状態を保ち、生活の質を維持することである。高齢の患者はしばしば複数の疾患を同時に抱えるため、単一の専門科の枠内では適切に管理できない。老年医学はそれに対して、医学的・機能的・社会的なケアを一つの枠組みのもとで包括的に提供することで応える——。
指導医は大枠で同意した。そのうえで、こう付け加えた。それは具体的に細分化できる、と。ポリファーマシー、社会学、心理学。医学の内と外を問わず、幅広い視点が要る、と彼は言った。
この訂正が、あとで効いてくる。「包括的」で止まるか、その中身を名指しできるかは、まったく違うことだった。
何が行われていたか
四週間で見たことを書く。
患者は、他の科から送られてきていた。呼吸器内科などで診ていた患者に、合併症、多剤併用、精神症状、認知症といった問題が重なり、総合的なケアが必要になった——それが転送の理由だった。最初に担当した患者だけの事情かと思ったが、その後に見たほとんどの患者が同じ経路で来ていた。
つまり、他の科が老人科の役割を認めていて、そちらへ送る仕組みが動いていた。
病棟には多職種のカンファレンスがあった。薬は、なるべく減らす方向で検討されていた。家に帰れるかどうかが評価され、帰れると判断された患者は実際に帰っていた。
そして、病棟のあちこちに物が置かれていた。アルファベット表。タイプライター。黒電話。古い旅行雑誌。今の高齢者が若い頃に見たであろう物ばかりで、レクリエーション室に特に多く集まっていた。可能な場合はその部屋で交流活動をするのだという。ただし私が行った時期は体をほとんど動かせない患者が多く、実際に使われている場面は見ていない。
一人の患者
担当したのは80代前半の女性だった。
以前にも脳梗塞があり、そのために安否確認の対象になっていた。ある時から確認の電話に応答がなくなり、三日後、消防が住居に入って発見した。ベッドの上で動けず、失禁したままだった。右の顔が下がり、右腕が動かなかった。
入院時の所見は重い。混合性失語、右の重度弛緩性片麻痺、右中枢性顔面神経麻痺、傾眠、GCS 10。炎症反応は高く、白血球は左方移動していた。MRIでは左中大脳動脈領域の急性梗塞に加え、皮質・皮質下に多発する小さな急性病変があり、左前頭部の脳室前角が圧排されていた。
私が診察したのは、その後である。心音も呼吸音も正常。肝脾は触れない。そして——かなり流暢に話し、体を起こすこともできていた。
ここで注意しておきたいのは、この一例が何かを証明するわけではないということだ。私は経過の途中に数週間いただけで、比較対象を持たない。ただ、発見が三日遅れた人が、そこまで戻る過程を、私は横で見ていた。そしてその入口が、医療ではなく安否確認だったことは記録しておきたい。
見つけた仕組みは、法律に書いてあるか
あの患者を見つけたのは、医療ではなく安否確認だった。それは制度なのか、たまたま運が良かったのか。両国の法律を読んでみた。
ハンガリーには、通報システム付き在宅支援(jelzőrendszeres házi segítségnyújtás)という給付が、1993年の社会法に定義されている2。対象は第65条第4項が定める。
a) 単身で暮らす65歳超の者
所得ではなく、年齢と居住形態で決まる。本人負担は所得の2%以内に制限されている。そして第7項は「この給付の提供は国の任務である」と定める。自治体の義務ではなく、国の義務として置かれている。
ただし、65歳になれば自動的に国が電話をくれる制度ではない※追記。第1項が定める給付の対象は「自宅で暮らし、健康状態と社会的状況ゆえに支援を要し、通報装置を適切に使用できる」者であり、第4項の単身65歳超はその中で「支援を要する者とみなす」という要否判定の免除である。申請と機器の設置が要る。
運用基準はさらに具体的だ。省令はこう書く3。
本給付は継続的な待機体制で運営される。…介護者は30分以内に利用者の住居に到着しなければならない。
30分。法令に書いてある。
利用者数も毎年公表されている。2025年で13,596人4。ただし2008年の38,091人が頂点で、そこから約64%減っている。制度はあるが、縮んでいる。
ここで正直に書いておかなければならないことがある。この法令が規律しているのは、利用者が通報ボタンを押した場合である。定期的な確認の連絡に応答がなかったとき何が起きるかは、法律にも省令にも書かれていない。だから私が見た患者の発見経路が、この給付そのものだったのかどうかを、私は確定できない。
それでも、制度の地形は比べられる。
日本の法律を検索した。老人福祉法(98,650字)と介護保険法(621,770字)の全文である5。
「緊急通報」0件。「見守り」0件。「安否」0件。
どちらの法律にも、一度も出てこない。
では緊急通報システムはどこにあるのか。介護保険の地域支援事業だろうと思って実施要綱を読むと、こう書かれていた6。
過去に国庫補助金等から一般財源化された事業…に掲載した生きがい活動支援通所事業、緊急通報体制等整備事業、外出支援サービス事業…については、地域支援事業として実施できない
ただし公開時の本文はここに「禁じられている」と書いた。これは誤解を招く※訂正。要綱が言っているのは、介護保険の地域支援事業としては実施できないということであって、緊急通報事業そのものが禁止されているわけではない。平成23年に一般財源化され、介護保険の枠から押し出された、というのが起きたことである。現在も自治体の単独事業として現に運営されている。たとえばつくば市は、65歳以上で緊急時に自力通報が困難な者、または75歳以上の単身者を対象に、緊急通報システム事業を続けている7。
したがって正確には、全国一律の対象基準も、応答時間の基準も、国の財源も無い形で、自治体ごとの制度として運営されている、である。
要綱に安否確認がまったく無いわけではない。第1号生活支援事業に「定期的な安否確認及び緊急時の対応を行う支援」がある。ただし対象は「居宅要支援被保険者等」である。公開時の本文はこれを「要支援認定を受けた人に限られる」と書いたが、正確ではない※訂正。介護保険法第115条の45第1項第1号は「居宅要支援被保険者その他の厚生労働省令で定める被保険者」と定め、施行規則第140条の62の4はそこに基本チェックリストで基準に該当した第1号被保険者（事業対象者）を含めている。要支援認定がなくても対象になりうる。
それでも入口の違いは残る。ハンガリーは単身65歳超という属性そのものを法定の対象カテゴリーに置く。日本の介護保険内の安否確認は、要支援認定または基本チェックリストという機能評価を通す。年齢と居住形態だけで一律に対象になる制度ではない。
そして統計。ハンガリーは13,596人と言える。日本については、ハンガリーと同じ統一定義で毎年の利用者数を集計した全国統計を、私は見つけられなかった。
ただし「全国の制度ではないから全国の数字が存在しない」と因果で書いたのは、断定しすぎだった※訂正。自治体単独事業でも国が実施市町村数を集計した例はある。言えるのは、現在の自治体事業について、KSHと直接比較できる全国年次利用者統計を確認できなかった、というところまでである。
これは、この記事にもう一度出てくる形である。医療施設調査に「老」の区分がないのと、同じことが起きている。制度として置かないものは、数えられない。数えられないものは、足りているかどうかも分からない。
日本に、老人科はあるのか
帰ってから調べた。結果は、私が予想していたものとは違った。
最初に、公開時の本文が取り違えていた点を書く※訂正。医師は現在「老年科専門医」と名乗れる。日本老年医学会は2021年、それまでの「老年病専門医」を「老年科専門医」へ正式に改称し、日本専門医機構から同年6月29日付で承認を得ている。同じ告知が、こう続けている——「標榜科につきましては、厚生労働省から承認されているのはこれまで通り老年内科となりますことをご了承下さい」8。
つまり日本で起きているのは、医師の資格名は「老年科専門医」なのに、その医師が勤務する医療機関は「老年科」と標榜できない、というズレである。記事のタイトルも当初「なぜ名乗れないのか」としていたが、名乗れないのは医師ではなく医療機関の看板なので、「なぜ標榜できないのか」に改めた。
その上で——「老年科」という診療科名は、日本では広告が禁じられている。厚生労働省医政局長の通知は、広告可能な診療科名を定めたうえで、こう書いている9。
(2) その他、法令に根拠のない名称については、診療科名として広告することは認められない。具体的には、以下に例示する名称は診療科名として認められない。 「呼吸器科」、「循環器科」、「消化器科」、「女性科」、「老年科」、…
では何なら名乗れるのか。同じ通知の診療科名の具体例に挙がっているのは、「老年内科」と「老年精神科」である。
法令の構造はこうなっている。医療法施行令は、内科または外科と「患者の性別若しくは年齢を示す名称」との組み合わせを認め、施行規則がその名称を列挙する10。
令第三条の二第一項第一号ハ(2)に規定する厚生労働省令で定める患者の性別又は年齢を示す名称は、周産期、新生児、児童、思春期、老年又は高齢者とする。
ここで公開時の本文は「『老年』は内科か精神科に付く修飾語としてのみ存在を許されている」と書いた。これは誤りである※訂正。通知の具体例に載っているのが「老年内科」「老年精神科」の二つだったために、そう読んでしまった。
法令の構造は違う。施行令第3条の2第1項第1号ニ(2)は、ニ(1)に列挙された単独標榜可能な診療科名——精神科、アレルギー科、リウマチ科、小児科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻いんこう科、リハビリテーション科、放射線科、病理診断科、臨床検査科、救急科——と、ハ(1)〜(4)の事項とを組み合わせることを認めており、施行規則第1条の9の2の2第2項がこれを準用している。年齢を示す名称はハ(2)である。そして不合理な組み合わせを定める施行規則第1条の9の4第2項の表で、「老人、老年又は高齢者」が禁じられているのは小児科との組み合わせだけである10。
したがって正しくは、「老年」は単独の診療科名にはできない。一方、患者の年齢特性を示す修飾語として、内科・外科および小児科を除く単独標榜可能な診療科名と組み合わせることはできる——である。老年外科も、老年リハビリテーション科も、法令上は成り立つ。法令は老年医学を内科に封じ込めてはいない。
そしてこれが決まったのは、平成20年——2008年4月1日である。救急科が標榜科になったのと、同じ改正だった。
ただしこれを「救急科は勝ち、老年科は負けた」という一つの因果の物語にするのは、行き過ぎである※訂正。この改正全体の目的は、昭和23年以来の限定列挙方式を改め、臓器・年齢・疾患などを組み合わせた柔軟な診療科名表示へ移行することだった。「老年科」はその中で、法令に根拠のない単独名称の例として列挙された、という位置づけである。
それ以前は、存在すらしていなかった
では2008年より前はどうだったのか。当時を知る当事者の記述がある。2006年、日本老年医学会の学術集会で松本正幸が行った会長講演11。
標榜科にしても世の中に老人科なるものは無く、実際の診療面での危惧が考えられる。 厚生労働省関係ではやっと専門医は出来たが老人科と言う標榜科はない。 専門医制はやつと出来たが一般の病・医院の看板に老人科と書けない。
標榜科名は昭和23年の医療法制定以来、限定列挙だった12。その列挙に、老人科は一度も入っていない。
だとすると、あの有名な証言はどう読むべきか。2008年の改正を審議した部会で、南委員はこう述べている12。
15年ぐらい前でしょうか、…各大学や病院が老人科とか高齢者医療、老年医学というものを看板に掛けた時期があります。ところが、現実に何をやっていたかというと、循環器の専門家が循環器をやっていたり、呼吸器の専門家が呼吸器をやっているだけで、何ら老人、高齢者の特性、…非特異性や個別性が強いといった特徴や、加齢ということに注目してきわめた医療ではなかったことがわかって、結局各病院が看板を下げた。
私は最初、これを「標榜科があって、廃止された」話だと読んだ。それは誤読だった。法令上の標榜科としては、最初から無かった。掛けて下ろされたのは、各病院・大学が自分の判断で掲げた部門名の方である。
ただし、これを「院内標榜」という制度上のカテゴリーだと断定できる根拠は、この発言にはない※訂正。南委員が回顧しているのは「各大学や病院が看板に掛けた」ことであって、それがどの制度枠に属する掲示だったかまでは述べていない。確認できるのは、法定の標榜診療科ではなかったということまでである。
だが、誤読を正すと話はむしろ鋭くなる。日本は、老人科を廃止したのではない。一度も作らなかった。そして病院が自前で掲げた看板は、中身が伴わずに下りた。
南委員の発言は、この直後にこう続く。
今回救急科というものも新規に入っていますが、この救急科のイメージは何なのかがわかりません。これこそ、全身をみられる総合科ではないのでしょうか。
同じ部会、同じ改正で、救急科は単独の診療科名になり、総合科は見送られ、「老年科」は法令に根拠のない単独名称として明示的に排除された。それぞれ別の判断だが、「全身を診る」という機能をどう名づけるかが、同じ場所で三度問われていたことは確かである。
ハンガリーは、中身を法令で定義していた
公開時の本文はここに「日本で看板が下りた理由は、はっきりしている。中身が定義されていなかったからだ」と書いた。これは強すぎる※訂正。根拠は南委員一人の、約15年前についての回顧である。全国の老人科部門が何施設あり、いつ、なぜ閉じたのかを追跡した研究ではない。
書ける範囲はこうである——南委員は、当時の老人科部門が高齢者に固有の診療内容を確立できなかったことを、衰退の一因として回顧している。「老人、高齢者の特性に注目してきわめた医療ではなかった」。
ハンガリーの側を見ると、対照は明快である。
老年医学(Geriátria)は、基本専門科である13。省令の「Szakorvosi alap szakképesítések」の表に、血管外科・消化器内科・耳鼻咽喉科と並んで載っている。
12. Geriátria 58 hó 2（12. 老年医学 58か月 2）
58か月。医学部卒業から直接入る。内科の上に乗せる資格ではない。
そして課程要件に、こういう項目がある。
27. Geriátriai komplex állapotfelmérés。Geriátriai indexek és kérdőívek használata。X 100（27. 包括的高齢者評価。老年医学的指標および質問票の使用。X 100）
包括的高齢者評価と老年医学的指標・質問票の使用を、100例。数えられる形で必修になっている。
指導医が私のエッセイに付け加えた「細分化できる」という言葉は、思いつきではなかった。制度がそれを要求していた。
ここで、この記事の比較そのものを立て直しておかなければならない※訂正。公開時の本文は、「ハンガリーは中身を法令で定義した／日本は看板だけで中身を定義しなかった」という形で両国を並べていた。これは成立しない。ハンガリーについて調べていたのは医師の専門資格と研修課程であり、日本について中心的に調べていたのは医療機関が広告できる診療科名だった。別の制度レイヤーを同じ軸に載せていた。
日本にも老年医学の専門資格はある。老年科専門医の受験資格は、新制度では内科専門医資格を有し、内科専門研修プログラム修了後に老年科専門研修施設で2年以上の老年科専門研修を修了していることであり、備えるべき資質として誤嚥・転倒・せん妄・認知症・排尿障害・褥瘡といった老年症候群への対応、包括的治療、終末期医療、チーム医療が定められている14。中身が定義されていないわけではない。
フェアな比較はこうなる。
ハンガリーは、geriatricsを医学部卒業から直接入る58か月の基本専門領域として置き、その固有能力をCGA100例という症例数にまで落とし込んでいる。 日本は、geriatricsを基本領域ではなく、主として内科を基盤とするサブスペシャルティとして置いている。
違いは「老年医学があるかないか」ではない。高齢者を横断的に診る専門性を、医療システムのどの階層に置くかである。
なお、この課程には家庭医実習3か月と一般内科基礎実習6.5か月が含まれる。私は当初、老人科は家庭医学講座の下にあるのだと思い込んでいたが、それは私の誤りだった——大学のカリキュラム上、家庭医学に属する科目から老年科の病院へ送られることが多かったための混同である。組織としては、老年医学クリニック・看護学センターという独立した機関で、医学部と健康科学部の共同運営、2020年発足だった15。
日本では、25年間すれ違っている
日本にも、この領域を誰が担うのかという議論は当然あった。しかも、驚くほど早くから。
1999年、総合診療研究会の会員に老年医学教育について尋ねた調査がある16。
老人医療の理想像は総合診療と相通ずる所が多く、総合診療部門が老年医学に果たす役割は大きい 老人診療は臓器別専門医が興味を示しにくくまた苦手とする分野であり… 老年医学の分野は、総合医の最も力の出せる分野である 教育面では…老人科があるところでは老人科、ないところでは総合診療部門がイニシアチブをとるべきであるとした回答が多かった
そして同じ調査に、こういう一文がある。
老年医学は決して一般内科の延長ではない
——1999年に、この分野は「一般内科の延長ではない」と言っていた。そして2008年に厚労省の通知が具体例として挙げたのは「老年内科」「老年精神科」だった。
公開時の本文は、ここを「法令が決めた唯一の名乗り方は老年内科だった」と書き、老年医学が内科へ封じ込められたかのように読める形にしていた。これは前述のとおり成立しない※訂正。法令は内科・外科と、小児科を除く単独標榜可能な診療科名との組み合わせを認めている。内科に寄っているのは法令の設計ではなく、専門医制度の側——老年科専門医の受験資格が内科専門医を基盤としていることの方である14。
2019年には、老年医学の側から構造的な問題が指摘されている17。
他の内科のサブスぺシャリティのように、難しい老年疾患は老年病専門医が診て、そうでない老年疾患を非専門医が診るというすみわけも、老年疾患はcommon diseasesであるから、多くの場合そぐわない
対象が一般的な疾患であるために、難易度による棲み分けが成り立たない。これは、総合診療がずっと抱えてきた問題とまったく同じ形である。
2020年、日本学術会議の提言18。
高齢患者を総合的に診療する専門部署の設立が、今後必要になると考えられる。しかしながら、このような専門部署を設置している医療施設は、わが国においてはほとんど無いのが実情である
そして提言は、あるべき専門部署の姿をこう描く。
高齢患者のための専門部署は医師…、看護師、薬剤師、管理栄養士、臨床心理士、ソーシャルワーカー、事務職員の多職種から構成され
私がハンガリーで見ていたのは、これである。日本の学術会議が2020年に「作る必要がある」と書いたものを、私はブダペストの病棟で四週間見ていた。
数字も添えておく。老年病専門医は、日本老年医学会自身が2018年に「年間100名以上を育成しトータル2,000名を目指す」と掲げ、その隣に「＜現状＞年間30〜50名」と書いている19。なお公開時の本文は、同じ文書が「例示できた高齢者診療の専門部門は全国で8施設だった」と書いた。これは誤読である※訂正。当該箇所は「医学部老年内科に加え、虎の門病院、滋賀成人病センター、海南病院、済生会中津病院、市立伊丹病院、成田記念病院、早良病院、こだまホスピタルなど」という例示であって、全国の総数ではない。同じ文書は別項目で、老年病専門研修プログラムを設置している大学病院を17施設（基幹16・連携1、2017年10月）と記し、専門部門の5カ所新設を活動計画に掲げている19。
そして統計。医療施設調査の診療科目区分は43あるが、「老」の字を含む項目は一つもない20。法令が「老年内科」の広告を認めてから18年経つが、国はその区分で医療機関を数えていない。そのため、老年内科を標榜する施設数を全国調査から直接集計することができない※訂正。（公開時は「何施設あるのかを、誰も知らない」と書いたが、個別施設の公表情報や学会の認定施設一覧からは部分的に把握できる。無いのは、簡単に参照できる公式の全国集計である。）
制度上の位置づけも異なる。老年科は基本領域19に含まれず、2020年のワーキンググループ報告書では、サブスペシャルティ領域として「内科および他の基本領域(3年)」の上に置かれ、連動研修を行わない領域に区分された21。
公開時の本文はここを「制度上の位置も低い」と書き、2020年の資料だけで現在形を語っていた※訂正。2026年現在、日本専門医機構のサブスペシャルティ領域一覧には「老年科領域」が内科を基盤とする領域として掲載されている22。一方、日本老年医学会の現行資格から機構認定制度への移行は、「5年後の更新時に機構認定専門医更新基準を充たすことで移行手続きを行いたい」とされ、なお移行過程にある14。
したがって評価語ではなく事実で書けば、日本では老年医学は基本領域ではなくサブスペシャルティとして位置づけられ、2026年時点でも機構認定制度への移行の途中にある、である。
私ができなかったこと
正直に書いておきたいことがある。
医学用語のハンガリー語は、問題なかった。内科で習ったとおりに使えた。診察の手順も、記録の書き方も、通じた。
できなかったのは、世間話である。
患者は話したがっていた。家族のこと、昔のこと。私はそれをほとんど聞き取れなかった。悔しかった。
しばらく経ってから、これは語学の失敗というより、この科の性格を示すデータなのだと考えるようになった。もし老人科の仕事が臓器別の生物医学中心なら、私は十分に役に立てたはずだ。医学ハンガリー語はできたのだから。私が落ちたのは、この科で仕事の半分を占める部分だった。
指導医が「ポリファーマシー、社会学、心理学」と言ったとき、私はそれを知識の話だと思って聞いていた。違った。あれは、患者の人生を聞き取れるかという話でもあった。
介護と医療を、どこで分けるか
最後に、実習中ずっと引っかかっていた感想を書く。
あの病棟の雰囲気は、日本の老人ホームでの活動に医学的な要素を足したもののように見えた。介護に見えたのである。
だが調べてみると、その印象は錯覚ではなく、組織図がそうなっていた。私を指導した医師は、大学の職員名簿では部長級医師(főorvos)として、老年医学クリニックの「看護病棟A」に配置されている23。病棟の名前自体が看護——介護の病棟なのだ。
そしてそれが、大学臨床センターのクリニックの一部として運営されている。彼の署名には内科と老年医学の両方が並んでいた。
ただし、ápolásiという語を日本の介護保険制度上の「介護」と同じものとして読むのは危険である※訂正。ápolásは看護・療養・nursing careに近い、より広い語である。大学自身の説明では、この老年医学クリニックの診療機能は急性期老年医療・慢性期医療・看護部門の三形態からなり、「この三形態があることで患者に現在必要なcare formを選べる」とされている15。
正確に書けば、医学的治療と、nursing／長期ケアに近い機能とが、同じ大学老年医学クリニックという一つの組織の中に置かれていた、である。私が「介護に見えた」印象は間違いではなかったが、それは制度としての介護保険を見ていたのではなく、同じ組織単位が両方の機能を抱えているところを見ていた。「同じ建物にある」ことと「医療保険と介護保険が統合されている」ことは、別である。
日本では、この同居が制度的に難しい。医療保険と介護保険は別で、病院と介護施設は別の制度で動いている。高齢者を総合的に診るという機能は、日本から消えたわけではない——地域包括ケア、老健施設、在宅医療として存在している。
公開時の本文はここから「それは医療の側ではなく、介護の側に置かれた」「日本は医療の外に出した」と続けていた。これは、現時点の資料では証明できない※訂正。日本にも医療制度の内側に高齢者総合診療の機能はある——老年内科、高齢者総合診療部、老年科専門医、日本老年医学会の認定施設、地域包括ケア病棟、在宅医療。「介護の側に出した」と言い切るには、病床機能、診療報酬と介護報酬の配分、療養病床と老健の歴史、退院支援の設計まで追う必要がある。
だからここは、結論ではなく次の記事の仮説として置く。この記事の問いは「なぜ日本に老人科がないのか」ではなく、同じ機能を、どの階層に置くかである。専門資格、研修経路、診療科名の広告、病院内の組織単位、医療と生活支援の配置——この五つは、それぞれ別々に動いている。ハンガリーはそのうち専門資格と病院内の組織単位を、老年医学という一つの名前のもとに揃えた。日本ではそれが揃っていない。では日本ではどこに揃っているのかを、私はまだ確かめていない。
どちらが正しいのかを、私はまだ判断できない。ただ、介護の現場と総合診療を組み合わせるという発想が、あの病棟ではきわめて合理的に見えた。そして日本の制度では、その組み合わせを一つの病棟の中に作ることが難しい。
私が総合診療医として日本で働くとき、この機能はどこにあるのか。病院の中か、外か。看板のない場所で誰かがやっているのだとしたら、それは1990年代に病院が看板を下ろしたときと、何が違うのだろうか。