前回、説得の効果量が小さいことを見た。禁煙の短時間助言で1〜3ポイント、動機づけ面接でオッズ比1.55、日本の全国プログラムで1年後に0.29kg。
今回は、もっと難しい場面を見にいく。症状はあるが、検査で説明がつかない。
日本の臨床で、この場面によく出てくる言葉がある。「心療内科か精神科に紹介しましょう」。私はこの記事を、その紹介が届かないことを示すつもりで書き始めた。半分は当たり、半分は外れた。
「説明がつかない」を診断の基礎に置くのは、やめになった
まず、この分野の土台が10年前に入れ替わっている。
DSM-5 の改訂点をまとめた米国精神医学会の公式文書に、「Medically Unexplained Symptoms」という独立した見出しがある1。
The reliability of medically unexplained symptoms is limited, and grounding a diagnosis on the absence of an explanation is problematic and reinforces mind-body dualism.
「説明がつかないこと」を診断の基礎に置く操作そのものが、心身二元論を強化する——診断体系を作った側が、そう書いている。
同じ文書は、こうも書いている。
These disorders are primarily seen in medical settings, and nonpsychiatric physicians found the DSM-IV somatoform diagnoses problematic to use.
ただし公開時の本文は、これを「『説明がつかない → 心の問題 → 精神科へ』という推論の第一歩が、公式に否定されている」と書いた。否定された範囲を広げすぎている※訂正。
DSM-5が否定したのは、医学的に説明できないことそれ自体を診断の根拠にすることである。身体疾患が明確に存在していても身体症状症は成立しうるし、逆に医学的説明がつかないだけでは身体症状症とは診断できない。「精神科に紹介してはならない」と判断したわけではない。
正確にはこうである。「医学的説明がない」ことだけを根拠に心理的病態とみなす考え方が、DSM-5で放棄された。
分類は、すでに分業に対応していない
ICD-11 はもっと踏み込んだ。WHO が公開している分類ファイルを開くと、機能性症候群がどこに置かれているかが分かる2。
| コード | 名称 | 所属章 |
|---|---|---|
| 6C20 | Bodily distress disorder（身体的苦痛症） | 第06章 精神 |
| DD91.0 | 過敏性腸症候群 | 第13章 消化器 |
| MG30.01 | Chronic widespread pain（線維筋痛症に相当） | 第21章 症状・徴候 |
| 8E49 | Postviral fatigue syndrome | 第08章 神経 |
（同じファイル全体に、somatoform という語は一度も出てこない。）
ここで公開時の本文は「同じ人が、どの科の入口から入るかで、精神疾患にも消化器疾患にもなる」と書いた。これは導けない※訂正。この四つは同じ症状群につける競合ラベルではなく、それぞれ異なる診断要件を持つ別の疾患概念である。併存することはあるが、入口の診療科だけで診断名が入れ替わるという意味ではない。
言えるのは、持続する身体症状を分類する枠組みが一つではなく、章をまたいで分散している、というところまでである。
そして、定義が変われば切り出される集団も変わる。ドイツの全国代表標本2,531人で三つの定義を同時に当てた研究がある3。
28.1% of FMS cases satisfied SSD criteria. 28.8% of any BDS cases met the criteria of SSD.
Case definitions of the three disorders partially captured different groups in the general population.
線維筋痛症の患者のうち、DSM-5 の身体症状症の基準を満たすのは3割。
ここで一つ、用語の取り違えを訂正する※訂正。この研究が使っている BDS（Bodily Distress Syndrome）は、ICD-11の 6C20 BDD（Bodily Distress Disorder）とは別の概念である。BDSは複数臓器系にまたがる症状パターンを中心に組み立てられた構成概念で、ICD-11のBDDは身体症状への過剰な注意といった心理行動的特徴を要求する。上の表に並べた6C20と、この研究のBDSを同じものとして読んではいけない。
そして「同じ現象を指しているはずの三つの定義」という書き方も改める。SSD・BDS・FMSは、そもそも異なる構成概念を操作化したものである。同じ集団に当てても重なりが部分的にしかならないのは、当然といえば当然である。言えるのは——持続する身体症状を測る物差しは一つではなく、どれを選ぶかで対象集団が変わる。
紹介は、患者が求めたものではなかった
ここで、紹介そのものを観察した研究がある。一般医が「説明されない症状」と判断した連続420名の診察を録音し、逐語化して発話単位でコーディングした研究だ4。
The findings suggest that the explanation for the high level of physical intervention for MUS lies in GPs’ responses rather than patients’ demands
同じ420診察を、発話の順序で追った解析はもっと具体的である。
Whether physicians proposed medical care was unrelated to patients’ attributions to disease or demands for treatment. Proposals of explicitly somatic responses (drugs, investigation or specialist referral) became more likely after patients had elaborated their symptoms
専門医紹介は、患者が求めたときにではなく、患者が症状を詳しく語った後に出てくる。著者らは「この所見は、医師が検査や紹介を出すのは患者が身体疾患の治療を求めるからだ、という有力な前提と両立しない」と書いている。
ただし二点、限定が要る※訂正。第一に、ここでいう specialist referral は精神科紹介に限らない。この研究が扱っているのは検査・薬物治療・専門医紹介を含む身体医療的介入全体である。第二に、したがって「紹介は患者のニーズへの応答ではなく医師の側の反応である」と一般化するのも行き過ぎである。
書ける範囲はこうである。少なくともこの診察分析では、検査・薬物治療・専門医紹介といった医療的介入は、患者が身体治療を要求したから出された、とは説明できなかった。
心理療法は効く。ただし、届かない
では、紹介した先ではどうなるか。
コクランのレビューは、無作為化比較試験21件・2,658名をまとめている5。
psychological therapy resulted in less severe symptoms at end of treatment (SMD -0.34; 95% CI -0.53 to -0.16)… This effect was considered small to medium; heterogeneity was moderate and overall quality of the evidence was low.
小〜中の効果。だが、比較対象を変えると消える。
comparing some psychological therapy with enhanced care, and found no clear evidence of a difference at end of treatment (pooled SMD -0.19; 95% CI -0.43 to 0.04)
「心理療法 対 強化された通常診療」では、明確な差を示せていない。しかも心理療法群のほうが脱落が7%多い。
ただし公開時の本文は、これを「優越性が示されていない」と書き、差がないことが示されたかのように読める形にしていた※訂正。信頼区間は −0.43〜0.04 と広く、エビデンスの質は low である。明確な差を示せなかったのであって、同等性が示されたのではない。また「enhanced care」は標準化された一つの介入ではなく、研究ごとに中身が違う。
そして2014年のレビューだけでは古い。その後の系統的レビューは、一次医療の持続する身体症状に対する心理的介入が身体症状を改善する方向を報告しており、2024年のレビューも「小さいが統計学的に有意な効果」と整理している。現在のエビデンス全体としては、心理療法は平均として小さな有効性を持つ。ただし効果は介入・対象・比較条件で不均一で、すべての患者に届くわけでもない。
そして著者らが、限界の項でこう書いている。
all studies in this review included participants who were willing to receive psychological treatment. In daily practice, there is also a substantial proportion of participants not willing to accept psychological treatments… It is unclear how large this group is
その大きさを、全段階記述した研究がある6。
1084 consultations of 796 patients were screened. The GP classified the symptoms of 104 patients aged 25-79 as unexplained. Of these, 71 patients were not considered to be eligible… The research interview was offered to 33 patients, 16 of them declined and 12 were interviewed. Seven out of the 12 eligible patients accepted treatment.
104名から、7名。
ただし公開時の本文は、これを「治療の前に、97人が消える」と書いた。読み方が誤っている※訂正。104人中97人が心理療法を拒否したわけではない。内訳を追うと、71人は主治医が治療対象として適格でないと判断した——患者が断ったのではなく、選別の過程で外れている。研究面接を提示された33人のうち16人が辞退し、12人が面接を受け、7人が治療を受諾した。
正確にはこうである。この一次医療でのフィージビリティ研究では、主治医が説明のつかない症状と判断した104人のうち、最終的に集団認知行動療法を開始したのは7人だった。ただしこの到達率の低さの大半は、患者の拒否ではなく治療適格性の選別によって生じている。
そして「効果量の議論は、この7人の中で行われている」という一文は削除する※撤回。コクランの効果量は21試験・2,658人から出ている。この7人は別のフィージビリティ研究である。
（同じグループの先行研究では、適応のあった98人のうち79人（81%）が心理的治療を受け入れた。条件が違う——主治医が持ちかけ、治療を一般内科外来の中で行った場合である。ただし対象も選別条件も時代も異なる別研究なので、提供の場所が原因だと特定はできない。受諾率が提供の仕方によって大きく変わりうる、という可能性を示すところまでである。）
短時間の研修を足すのでは届かず、専用サービスは届いた
ここが、この記事で予想が外れたところである。
まず、失敗した二つ。
一般医に6時間の再帰属訓練を行ったクラスター無作為化試験7。
the proportion of consultations mostly consistent with reattribution increased (31 v. 2%, P=0.002). Training was associated with decreased quality of life (health thermometer difference -0.9, 95% CI -1.6 to -0.1; P=0.027)
医師の話し方は15倍になった。患者の生活の質は下がった。
一般医による強化ケアを集めたコクランも、効果はゼロを含む（精神的健康 SMD −0.04、CI −0.18〜0.10）。そして介入群のほうが脱落が多い（RR 1.25、1.08〜1.46）8。
二次医療で訓練された療法家が横断的認知行動療法を届けた試験も、主要評価項目で通常医療に勝てなかった（WSAS 差 −1.48、CI −3.44〜0.48、p=0.139）9。
では、何が効いたか。
2024年の Lancet に、イングランドの108診療所・354名の試験が出ている10。
a sequence of up to four medical consultations that aimed to elicit a detailed clinical history, fully hear and validate the participant, offer rational explanations for symptoms… delivered by general practitioners with an extended role
結果——
The adjusted between-group difference of -1.82 (95% CI -2.67 to -0.97) was statistically significantly in favour of the intervention group (p<0.0001).
費用対効果は15,751ポンド/QALY。
公開時の本文は、ここから「差は時間だった」と読んだ。介入の中身を軽く見すぎている※訂正。MSS3は「長い診察を4回した」だけの介入ではない。報告書を読むと、こうである11。
- 10回の初期セッションと3回の研究アップデート会議からなる、拡張役割一般医への研修
- 介入開発者による継続的なスーパービジョン
- REAL（Recognition, Explanation, Action, Learning）という構造化された説明モデル
- 初回約50分、その後15〜20分の追加セッションを最大3回
一方、失敗した Morriss の介入は6時間の再帰属訓練だけである。訓練量・監督・構造化モデル・診察枠が同時に違う。「差は時間だ」と特定することはできない。
効果の大きさも正確に書いておく。PHQ-15の臨床的に重要な差は2.3点とされ、平均群間差1.82はそれを下回る。一方、その2倍にあたる4.6点の大きな改善を得るための必要治療数は5である11。明確に成功した試験だが、「大きな平均効果」とは書けない。
三つを並べ直す。
| 何を、どこで、どれだけ | 結果 |
|---|---|
| 二次医療で療法家が横断的CBT（n=324） | 主要評価項目で陰性 |
| 既存診療に6時間の技法訓練を足す（n=141） | 失敗。QOLはむしろ低下 |
| 研修・監督・説明モデル・長い診察枠を一体化した専用サービス（n=354） | 成功（p<0.0001） |
証拠に忠実に書くとこうなる。短時間の研修を既存の診療に付け足しただけの介入は、患者の転帰を改善しなかった。一方、十分な研修と監督、長い診察枠、構造化された説明モデルを一体にした専用サービスは、改善を示した。
これは「医師個人に技法を教える」という話ではない。その診療を可能にするサービス設計そのものが要る、という話である。
同じ方向を向いた研究が、コンサルテーション・レターにもある。精神科医が主治医に助言を返し、患者は主治医の手元に残るという形の介入である。ただし「効く」と書くのは強すぎる※訂正。コクランの評価は、医療費や身体機能に一定の改善を示す可能性があるものの、研究は小規模で質は中程度、ほぼ米国の研究であり他国に直接一般化はできない、というものである。限定的ながら有効性を支持する無作為化試験のエビデンスがある、が正確である。
「紹介では解けない」は、言いすぎだった。そして「移すことは効かない」も、まだ言いすぎである。書ける範囲は——問題を丸ごと別の場所へ移す形の介入は、まだ明確な成功を示していない。一方、患者がもといた診療関係に留まったまま専門性を足す形の介入には、支持する証拠がある。
日本では、複数の置き場が、互いに噛み合っていない
ここから日本の話をする。公開時の本文は、この節を「日本では、この症状に置き場がない」と題した。撤回する。置き場は複数ある。噛み合っていないだけである。
心療内科は、「内科＋心療」として標榜される
医療法施行令第三条の二が、広告できる診療科名を定めている12。
ハ 内科又は外科と次に定める事項とを…組み合わせた名称 （３） 整形、形成、美容、心療、薬物療法、透析、移植、光学医療、生殖医療若しくは疼痛緩和… ニ …次に掲げるもの （１） 精神科、アレルギー科、リウマチ科、小児科、皮膚科…
「精神科」は独立した診療科名として名指しで存在する。「心療内科」という語は、条文のどこにも無い。あるのは「心療」という一事項で、それは「整形、形成、美容、透析、移植」と同じ列に並んでいる。
ただし公開時の本文は、ここから「心療内科は、法令上は診療科ではない」「2008年の制度改正で、内科の一形容に戻された」と書いた。誤りである※訂正。法令は「内科」と「心療」を組み合わせた名称を明示的に認めている。心療内科は、現在も法的に広告可能な診療科名である。
経緯も書き直す。心療内科は1996年に、アレルギー科・リウマチ科と同じ改正で標榜科として追加された（精神科は1948年の創設16科の一つ）。2008年に変わったのは、制度全体が「基本の科名＋臓器・年齢・疾病・領域等の組み合わせ」という方式へ再編されたことである。心療内科が診療科でなくなったわけではない。
言えるのは、独立して列挙されている「精神科」と、組み合わせによって成立する「心療内科」とでは、法令上の置かれ方が違う、というところまでである。
「心身症」は、診断名ではない
日本心身医学会の心身症の定義は1991年から変わっていない。日本内科学会雑誌のガイドラインレビューが、それを引いたうえで書いている13。
従って、心身症そのものについてのガイドラインはない。
わが国の定義によると、心身症とは診断名ではなく病態である。同じ疾患であっても心身症としての病態を呈する患者とそうでない患者が存在するわけである。
そして著者ら自身が問題点を三つ挙げている。一つ目——「心理社会的因子の評価能力が個々の医師により異なる」。二つ目——「経過に心理社会的因子が関与する病態を考慮に入れると、多くの患者は心身症として取り扱わねばならなくなる」。
診断名ではないものは、誰が診るかを決める基準になれない。
現代の概念と、診療報酬の要件が対応していない
診療報酬を見ると、もっとはっきりする。心身医学療法の算定要件14。
（４）心身医学療法を算定する場合にあっては、診療報酬明細書の傷病名欄において、心身症による当該身体的傷病の傷病名の次に「（心身症）」と記載する。 例 「胃潰瘍（心身症）」
心身医学療法を算定するには、身体的傷病名が先に要る。
ただし公開時の本文は、これを「『説明のつかない症状』そのものは、日本の診療報酬の上では存在できない」と一般化した。誤りである※訂正。厚生労働省の傷病名マスターを取得して検索したところ、身体化障害（8835100）、身体表現性障害（8835104）、診断不明疾患（8835110）、不定愁訴症（8839790）などが収載されている15。レセプトに書ける傷病名は存在する。
正確な問題はこうである。この身体傷病名＋「（心身症）」という算定要件は、心身症という日本固有の病態概念に合わせて設計されている。そして日本のレセプト傷病名マスターは現在もICD-10に対応しており、ICD-11のBDDや、現代のPPS／SSDという概念と一対一に対応していない。「置き場がない」のではなく、置き場と概念がずれている。
点数はこうなっている。
| 心身医学療法（I004） | 通院・在宅精神療法（I002） | |
|---|---|---|
| 再診 | 80点 | 290〜410点 |
| 時間の下限（再診） | 規定なし | 5分超 |
| 算定できる医師 | 精神科標榜でなくても可 | 精神科標榜機関の精神科担当医のみ |
| 病名の要件 | 「○○（心身症）」が必須 | なし |
そして、実際にどれだけ算定されているか。NDB の全数集計がある16。
そして最大の限界を、公開時の本文は書いていなかった※訂正。I004心身医学療法とI002通院・在宅精神療法は、併算定できない。留意事項通知に「区分番号『I001』入院精神療法、区分番号『I002』通院・在宅精神療法又は区分番号『I003』標準型精神分析療法を算定している患者については、心身医学療法は算定できない」と明記されている14。対象患者も算定主体も違う。
したがってこの比は、I004がI002に比べてきわめて小さな診療報酬カテゴリであるという記述には使えるが、心身医学的な診療の必要量や実施量の比較には使えない。
さらに内訳を見ると、精神科病院での心身医学療法の算定は、月に22回だけである（入院と初診はゼロ）。一方で、精神科病院の49.9%（527/1,057施設）が「心療内科」を標榜している17。
公開時の本文は、これを「妙なことが起きている」と書いた。妙ではない※訂正。精神科病院では精神科医がI002を算定するのが通常であり、その患者についてI004は算定できない。制度上、ほぼそうなる。看板と算定回数の対比から、診療の実態を読み取ることはできない。
日本には、全国代表性のある推計が見当たらない
日本語で「プライマリケア外来の15〜30%」といった数字をよく見る。原典を辿ろうとして、多くは欧米研究に行き着いた。
ただし公開時の本文は「それらはすべて欧米研究の引き写しである」「日本で実際に測られた数字は二つしかない」と書いた。排他的すぎる※訂正。2020年の日本心身医学会誌には大学病院総合診療科の年次統計として25〜35%という自施設データが引かれているし、初診の身体症状患者を対象に説明のつかない症状を判定した国内研究も存在する。「二つしかない」を維持できる根拠を、私は持っていない。
書ける範囲はこうである。日本にも単施設の総合診療科・心療内科のデータは存在する。ただし、全国代表性のある診療所ベースの有病率調査や、現代的な統一された症例定義を用いた全国推計は、確認できなかった。
以下は、私が原典まで辿れた二つである。どちらも単一施設である。
大学病院の総合診療科、2016年の初診1,975名18——機能性身体症候群 33%、器質的疾患45%、精神疾患 5%。
総合診療科の初診の三分の一がこの領域で、精神疾患は20人に1人しかいない。
大学病院の心療内科、2015年の初診871名19——紹介状ありが61.5%、そして初診後に治療を継続しなかった者が262名（30.1%）。
日本の心療内科初診の6割は紹介で来て、3割はその後に来なくなる。
診療所の場でこれを測った研究は、見つけられなかった。J-STAGE の全文検索も、学会誌も、Europe PMC も当たった。日本のプライマリケアにおける有病率を、統一された症例定義で全国規模に推計したものは、確認できた範囲では存在しない。
これは前回までの記事と近い形である。症例定義が一つに定まっていない領域では、全国推計も作られにくい。
総合診療にとって、これが何を意味するか
三つ書いておきたい。
第一に、問われているのは「紹介するかどうか」ではなく、「所有権を手放すかどうか」である※訂正。精神科、心理職、神経内科、消化器内科、疼痛外来への紹介が必要な患者は当然いる。2024年のレビューも多面的・段階的なケアを支持している。
証拠が示しているのは別のことだ。効果を示した二つ——精神科医が主治医に助言を返す形と、拡張役割の一般医が構造化された説明を重ねる形——に共通するのは、専門性を足しているが、身体症状を「精神科の問題」として丸ごと移管してはいないことである。紹介した瞬間に、元の医師が問題の所有権まで手放すかどうか。そこが分かれ目かもしれない。
第二に、必要なのは技法でも時間でもなく、サービス設計かもしれない※訂正。6時間の訓練は医師の話し方を15倍にしたが、患者の生活の質は下げた。成功した介入は、10回の研修と3回の更新会議、継続的な監督、REALという構造化モデル、50分の初回診察を一体にしたものだった。どれが効いたのかは分離できない。言えるのは、既存の診療に短時間の研修を足す方向では、まだ誰も成功していないということである。
第三に、日本の問題は「置き場が無い」ことではなく、置き場どうしが噛み合っていないことである。心療内科という標榜科があり、心身医学療法という診療報酬項目があり、身体表現性障害という傷病名コードもある。だがそれらは、分類（ICD-11のBDD）とも、現代の持続する身体症状という概念とも、一対一に対応していない。分類の章は割れ、標榜科は「内科＋心療」として成立し、診療報酬は心身症という別の病態概念を要件にし、統計は統一された症例定義を持たない。複数の置き場の間で、責任が分断されやすい。
そして WHO の診断ガイドライン自体が、この患者について「精神医療専門家への紹介を勧められると否定的な反応をすることがある」と書いている20。紹介が届きにくいことは、この病態の付帯的な問題ではなく、記述の内側にある。
最後に、このシリーズの前の回と直接つながる所見を一つ。WHO の14か国15施設の研究に、こういう一文がある21。
A somatic presentation was more common at centers where patients lacked an ongoing relationship with a primary care physician than at centers where most patients had a personal physician (odds ratio, 1.8; 95% CI, 1.2 to 2.7).
ただしここで測られているのは、持続する身体症状一般ではない※訂正。Simonらが見ているのは、うつ病の患者が、心理症状ではなく身体症状だけを主訴として受診する割合である。そして比較は施設単位である。
正確に書けばこうなる。うつ病の患者が身体症状だけで受診する形は、かかりつけ医との継続的な関係が乏しい施設ほど多かった。因果は言えないし、説明のつかない身体症状一般に広げることもできない。だが方向は、この記事の他の所見と同じほうを向いている。
説明のつかない症状は、渡す先を探す問題ではなく、渡したあとも誰が引き受け続けるかの問題だったのかもしれない。