前回、私は一つの言い方で記事を閉じた。沖縄の離島14島を追った研究について——分母は人口なのに、分子は来た人だった。
書いたあとで、同じ形が別のところにもあるのではないかと思った。総合診療がいちばん頼りにしている概念で確かめてみることにした。継続性である。
このサイトは繰り返しそこに着地してきた。専門医の数ではなく継続性、フリーアクセスか否かではなく継続性、そして継続性は40年かけて測れるようになった数少ない概念だ——と。
その「測れるようになった」の中身を、今回は式のところまで開いた。
まず、語が三つに割れていた
私はこれまで「継続性」と「連続性」をほとんど同じ意味で使ってきた。一次資料に当たったら、二語で三つの別のものを指していた。
Haggerty らの定義（共著者にBarbara Starfieldが入っている）はこうである1。
Continuity is the degree to which a series of discrete healthcare events is experienced as coherent and connected and consistent with the patient’s medical needs and personal context.
そして同じ論文が、継続性を隣接概念から切り離している。
…distinguishes continuity from attributes such as integration of services and coordination, which are often used interchangeably with continuity.
ただし公開時の本文は、これを「統合も連携も、国際的な定義では継続性ではない」と切り離した。同じ論文の次の一文を落としていた※訂正。
the unit of measurement of continuity is fundamentally the individual. Continuity is not an attribute of providers or organisations. Continuity is how individual patients experience integration of services and coordination.
Haggerty らは、統合や連携を継続性と無関係な別物だと言っているのではない。統合と連携は提供側・システム側の概念であり、それが個々の患者に時間軸を通じてどう経験されるかが継続性である、という整理である。同義ではないが、切り離されてもいない。前回の記事の一つ前で扱った「医療と介護の継ぎ目」は、提供側の連携の話だった。それが患者にどう経験されるかを問うと、継続性の問いになる。
もう一つ、Starfield らの一次医療の四属性を見ると2、
first-contact access for each need; long-term person- (not disease) focused care; comprehensive care for most health needs; and coordinated care when it must be sought elsewhere
第一接触アクセスと、長期の人中心のケアは並んだ別属性である。「そもそも医療に繋がっているか」は継続性の一種ではない。前回の記事が扱った領域は、継続性の手前にある。
ここは私の理解が間違っていたので、はっきり書いておく。「受診の入口の連続性」という言い方は、この枠組みには無い。
そして Starfield の定義文には、見落としやすい括弧がある——person- (not disease) focused。縦断性は「病気を追い続けること」ではなく「人を追い続けること」と定義されている。これが最後に効く。
| 層 | 国際文献での呼称 | 日本の公式語 |
|---|---|---|
| 第一接触 | first-contact access | 「起点」（総合確保方針） |
| 継続性 | continuity of care | 「継続的」。名詞は無い |
| 連携・統合 | coordination / integration | 「有機的な連携」「切れ目のない」 |
以下は、真ん中の層だけの話である。
継続性指標の分母は、受診回数である
Salisbury らが継続性指数（COC）をこう定義している3。
an individual-based measure that takes account of the proportion of consultations with the same doctor, adjusted for the number of consultations
分子も分母も受診回数だ。
日本で初めて断片化を測った金子らの研究が、式をそのまま書いている4。FCI は 1 − COC で、分母は n(n−1)（n は総外来受診回数）である。
つまり——n = 1 の人では、分母が 0 になる。
受診が1回の人のこの指標の値は、低いのではない。計算できない。受診が0回の人に至っては、式に入る前に消える。
ここで公開時の本文は「32種類あるという継続性指標は、分子が受診である以上、構造的に全部そうなる」と書いた。誤りである※訂正。Jee と Cabana が44論文から同定した32指標の内訳は、提供者との関係の期間が2、受診密度が17、提供者の分散が8、提供者の順序が1、そして主観的評価が4である5。患者報告型も、関係の長さを測る型もある。すべてが n(n−1) 型ではない。
言えるのはこうである。COC・FCI・UPC など、受診履歴から算出する主要な利用ベースの指標には、一定回数の医療利用を前提とするものが多い。そして「継続性そのものが定義不能」なのではなく、その指標では定義不能である。この一語の差が、この記事のこれ以降を左右する。
金子らは、そこからさらに切り上げている。
we targeted the people with at least four ambulatory visits during a year. The reason is that the previous report indicated that the measure of fragmentation among older adults is reliable in people with at least four visits.
年3回以下の受診者は、指標が不安定だという理由で最初から外れる。方法論的には正しい判断だ。だが結果として、この研究が語れるのは横浜市の75歳以上のうち、年4回以上通った41万3600人についてだけになる。
日本の研究は、それぞれ違う条件で切り取っている
日本のレセプト・調査データで継続性や断片化を測った研究のうち、ここで取り上げるのは四本である（網羅を主張するものではない）。
| 研究 | 指標 | 落ちる人 |
|---|---|---|
| 金子ら 2022（横浜市・75歳以上・41.4万人） | FCI = 1 − COC | 年3回以下の受診者 |
| 安藤ら 2023（川崎市・85〜89歳・968人）6 | RVF（定期受診施設数） | — |
| 安藤ら 2026（全国・469.7万人） | RVF | 多疾患併存でない人 |
| 山田・金子 2026（全国web調査・800人） | 通院年数 | かかりつけが無い377人 |
公開時の本文は、ここに「四本とも、別々の理由で、繋がっていない人を落としている」と書いた。同じ表の中で安藤2023の欄を「—」としており、自分の表と矛盾している。撤回する※訂正。また安藤2023は継続性の研究というより、polydoctoring／ケアの断片化を簡便に測る指標を提案した研究である。
正確にはこうである。この四本は、それぞれ異なる対象集団と測定条件を持っている。そのうち三本では、繋がっていない人が別々の理由で解析の外に出る。
いちばん直接的なのは最後の一本だ7。この調査は冒頭でこう尋ねる。
Do you have a medical facility that you usually visit when ill or for health advice?
「はい」423人、「いいえ」377人。そして——
Those answering no (USC = 0; n = 377) did not receive PCPCM items and were excluded from outcome analyses, consistent with recommended gating in non-registration systems.
「いいえ」と答えた人は、継続性の設問そのものを受け取っていない。画面が分岐して、そこで終わる。
論文はこれを隠していない。結論にこう書いてある——“These findings do not extend to adults without a USC”。これは研究の欠陥ではない。この研究の問いが「すでにかかりつけを持つ人の中で、通院年数と患者報告のケアの質がどう関連するか」だからである。言えるのは、この研究が答えられる問いは、既にUSCを持つ人の内部に限定されている、ということである。だが、その47%についての問いが誰かによって別に立てられなければならないことも、同時に成り立つ。
（この47%を日本人の割合として読んではいけない。webパネル調査で、1112人に配信して800人回答。論文自身も先行研究から「約55%」を見込んでいたとしている。ただし設問が分岐するという構造は、標本の性質とは関係なく成り立つ。）
安藤らの全国コホートも同じ壁の内側にある8。RVF0——定期的なかかり先がゼロ——の死亡ハザード比は3.23で、このサイトで扱ってきた数字の中でも最も悪い部類だ。だがこのコホートはレセプトデータであり、保険診療を一度も使わなかった人は入っていない。RVF0 は「使ったが定期的なかかり先が無い」であって、「来なかった」ではない。
その下に、まだ一段ある。
何の上で測られているのか
ここまでは「誰が落ちるか」の話だった。もう一つ、「残った人の何を測っているか」を確かめられる研究が出ている。
安藤らの2026年の論文は、DeSCレセプトの469万6790人を、個人固定効果ポアソン回帰で解析している9。各疾患の新規発症月とそれ以外の月を、同じ人物の中で比べる設計だ。時間で変わらない交絡はすべて吸収される。
アウトカムは RVF——定期的に通っている施設の数。Fortin’s list の20疾患それぞれについて、発症すると RVF が何倍になるかを出している。
上位と下位だけ引く。
| 順 | 疾患 | RR |
|---|---|---|
| 1 | 悪性腫瘍 | 1.102 |
| 2 | 骨粗鬆症 | 1.065 |
| 3 | 関節症 | 1.061 |
| 4 | 肥満 | 1.049 |
| 8 | 筋骨格系疾患 | 1.035 |
| ⋮ | ||
| 16 | 糖尿病 | 1.019 |
| 18 | 高血圧 | 1.017 |
| 19 | 脂質異常症 | 1.014 |
| 20 | 腎疾患 | 1.008 |
ここで前回の記事の表を思い出したい。日本で最も多く通われている傷病は、高血圧症・糖尿病・脂質異常症だった。最も多く訴えられている症状は、腰痛・肩こり・関節痛だった10。
日本が最も多く通っている三つの疾患は、20疾患中18位・16位・19位である。発症しても、受診先の数がほとんど増えない。
ここは慎重に読む必要がある※追記。RR 1.014 が意味するのは「脂質異常症の発症が定期受診施設数をほとんど増やさなかった」ということであって、「継続性が高い」ではない。同じ施設で新たに管理された、すでに複数施設に通っていた、健診の後に既存の施設へ戻った、高齢・多疾患併存で施設数がすでに飽和していた——どれでも同じ低いRRが出る。絶対的な受診施設数が少ないことすら意味しない。
一方、症状が訴えられている側——骨粗鬆症2位、関節症3位、筋骨格系疾患8位——は、発症すると受診先が増える側にある。
ここで注意しておきたい。書き始める前、私はこう予想していた——「筋骨格系は継続性指標の外にあるのではないか」。外れていた。筋骨格系は Fortin’s list にもレセプトにも入っていて、きちんと測られている。測られていないのではなく、測ると断片化の側に大きく出る。
もう一つ、潰せていない解釈がある。高血圧と脂質異常症の RR が低いのは、これらが健診で拾われ、すでに通っている施設で診断されるからかもしれない。前回の記事で見たとおり、日本の外来患者の28.1%は初診時に自覚症状がなく、その45.2%は健診で指摘されて来ている。だとすれば低い RR は「継続性が高い」ではなく「発見場所が受診先と同じ」ことの反映になる。
どちらの解釈でも、慢性三疾患が受診先の数を増やさないことは変わらない。変わるのは、それを継続性の達成と呼んでよいかどうかである。
そして、ここで Starfield の括弧を思い出したい。person- (not disease) focused。
ただし公開時の本文は、ここから「日本の継続性がいちばん高く出る場所は、疾患を追い続ける回路かもしれない」と続けた。この推論は、いま手元にある根拠では立たない※訂正。安藤らが測っているのは RVF（定期受診施設数）であって、同じ医師を診た割合でも、同一の提供者との関係の長さでも、対人的継続性でもない。数段落前で自分で置いた留保を、結論のところで解除していた。
だから、結論ではなく問いとして置き直す。慢性疾患の反復管理が、日本の縦断的継続性をどの程度生み出しているのか——これは RVF からは答えられない。疾患別の UPC や COC、あるいは対人的継続性を測る研究が要る。私が探した範囲では、日本で継続性指数を疾患別に出した研究は見つからなかった。この記事から出てくるのは、その空白の位置である。
制度は、継続性を施設の属性にした
2025年4月、日本はかかりつけ医機能報告制度を始めた。継続性にいちばん近い測定インフラである。条文はこうなっている11。
かかりつけ医機能報告対象病院等の管理者は、慢性の疾患を有する高齢者その他の継続的な医療を要する者……に対するかかりつけ医機能の確保のため……次に掲げる事項を……都道府県知事に報告しなければならない。 一 かかりつけ医機能のうち……診療を総合的かつ継続的に行う機能……の有無及びその内容
Haggerty らの定義の、同じ論文の一節を並べる1。
The unit of measurement of continuity is fundamentally the individual. Continuity is not an attribute of providers or organisations.
公開時の本文は、ここで「三つずれている」として、報告するのは施設の管理者であり、形式は有無の二値であり、対象者はすでに継続的な医療を受けている人である、と書いた。後ろ二つが誤りである。
第一に、形式は有無の二値ではない※訂正。厚生労働省の報告マニュアルの報告項目一覧を見ると、1号機能だけでも、院内掲示の有無に加えて、かかりつけ医機能に関する研修の修了者数（常勤換算）、修了した研修の種別、総合診療専門医の有無と人数（常勤換算）、17の診療領域ごとの一次診療の対応可否、一次診療を行うことができる40分類の疾患、患者からの相談への対応可否、特記事項までを報告する。診療報酬に関する項目はNDBからの集計結果があらかじめ反映される12。報告期間は毎年1〜3月で、初回の報告は2026年1〜3月に行われた。
第二に、「継続的な医療を要する者」を「すでに継続的な医療を受けている人」と読んだのは誤読である※訂正。「要する」は need であって receipt ではない。制度の検討会でも、法律の前提は継続的な医療を要する人だが将来的にはこれから病気になる人にも役立つ仕組みに、という議論がなされている。
残るずれは一つ、そして本質的なものである。報告するのは施設の側であり、報告される内容は医療機関の提供能力と実績である。Haggerty らが個人の経験として定義した継続性とは、測っている対象が違う。
正確に書けばこうなる。かかりつけ医機能報告制度は、患者が経験した継続性を測る患者レベルの指標ではなく、医療機関が総合的・継続的な診療を提供できる能力を報告する提供者側の仕組みである。これを「日本には継続性の指標が無い」と書くのは誤りだ。測っている対象が違う指標がある、が正確である。そして提供能力の総和は、患者が経験した継続性にはならない。
もう一つ、日本には継続性を診療報酬で代理させた仕組みがある。外来管理加算——計画的な医学管理を評価する項目で、継続的な外来管理の代理指標として使われてきた。安定した慢性疾患を持つ高齢者を傾向スコアでマッチさせた分析の結果はこうである13。
ACSC入院率 算定あり 1.4% 対 算定なし 1.7%、p=0.472
差が出なかった。
ただし公開時の本文は、ここを「継続性そのものは死亡率と関連するのに、それを診療報酬項目で代理させると関連が消える」と書いた。この比較は成立しない※訂正。Morita らの研究は、外来管理加算を検証済みの継続性の代理指標として妥当性評価した研究ではない。目的は「安定した慢性疾患を持つ高齢者で、計画的な医学管理への診療報酬インセンティブがACSC入院と関連するか」である。アウトカムも違う（死亡とACSC入院）し、曝露も違う（継続性指標と診療報酬の算定）。
言える範囲はこうである。診療報酬の上で「継続的・計画的に見える行為」が、そのまま患者レベルの継続性の代理になるとは限らない。その一例として、外来管理加算の算定はACSC入院と有意な関連を示さなかった。
では入口はどこにあるか。総合確保方針に〈医療・介護サービス利用の起点〉という項がある14。
自らこうした医療機関を選択することで、国民は、地域において「治し、支える」医療やこれと連携した介護を提供してくれる地域包括ケアシステムへの起点を持つこととなる。
主語は国民、動詞は「自ら選択する」。選択しなかった人、選択できなかった人については、この告示は何も定めていない。
ついでに書いておくと、医療法・介護保険法・医療介護総合確保促進法の本則を全文検索したところ、「継続性」「連続性」「切れ目」はいずれも0回だった。医療法本則にあるのは「連携」229回と「継続的」13回である。
ただしここから「日本の法律には継続性という概念が無い」を導くことはできない※訂正。「総合的かつ継続的に行う機能」という形で、概念そのものは法的に記述されている。言えるのは言語上・制度上の差である——法令は継続性を独立した名詞的な指標として定義せず、「継続的な診療」という提供機能として記述している。測る対象が提供側に置かれていることと、この語法は対応している。
総合診療にとって、これが何を意味するか
三つ書いておきたい。
第一に、継続性のエビデンスの相当部分は、繋がっている人についてのエビデンスである。質の高い22件中18件が継続性と死亡率低下の関連を報告した、という所見は本物だ15。
ただし公開時の本文は「その22件が測ったのは、受診記録を持つ人の受診の集中度である」と書いた。22件すべてではない※訂正。最も多く使われた指標が usual provider of care 指数で、22件中10件（45.5%）である。残りにはレセプトベースの別の継続性指標、患者報告による継続性、家庭医の支援的訪問、接触の喪失など、異なる定義が含まれている。そして22件はすべて観察研究で、著者らも関連としか述べていない。
正確にはこうである。死亡率についてのエビデンスの相当部分は、すでに医療を利用している患者の提供者集中度をもとに構築されている。だから「繋がっていない人は継続性が低い」ではない。「繋がっていない人は、その多くの指標の外にいる」である。この二つを混ぜると、第一接触の空白が継続性のエビデンスで埋まっているように見えてしまう。
第二に、日本が達成している継続性が疾患の上に乗っているのかどうかは、まだ答えられない※訂正。高血圧・糖尿病・脂質異常症は、定期処方が反復受診を自動的に生む。それは Saultz の言う縦断的継続性を満たしうるが、対人的継続性を保証しない。Saultz 自身がこう書いていた16——多くの研究が「measuring longitudinal continuity even though they are trying to make inferences about interpersonal continuity」である、と。
そして今回わかったのは、日本ではその縦断的継続性の側さえ、疾患別に測られていないということである。RVF は施設数であって継続性指数ではない。「慢性疾患の反復管理が、日本の縦断的継続性をどの程度作っているのか」——これが、この記事から出てきた問いである。答えではない。
第三に、単位を選ぶことが仕事に含まれる。Haggerty らは継続性を個人の属性と定めた。日本の報告制度は施設の属性として測り始めた。どちらが正しいかという話ではない——施設の機能を数えることには行政上の意味がある。ただ、施設の機能を全部足しても、一人の人についての継続性にはならない。足し算の方向が違う。
前回、私はこう書いた。来なかった人を数えるには、人口の側に立つしかない、と。今回はその一段手前が見えた。繋がっている人についてさえ、大規模データで測られているものの多くは受診の集中度であって、その人が誰かに継続的に把握されているかどうかではない。（患者報告による関係性の継続性を測る指標は存在する。だが日本の大規模研究で使われているのは、ほぼ利用ベースの指標である。）
継続性研究には、二つの層がある。患者が経験する情報・管理・関係の継続性という概念そのものと、レセプトから計算できる提供者集中度という操作的な測定である。後者は大規模な研究を可能にした一方、主に一定の医療利用がある人を観察している。だから「継続性が高い人ほど予後が良い」というエビデンスを、そのまま「医療につながっていない人をどうするか」の答えにはできない。
継続性は40年かけて測れるようになった※訂正。大規模データで最も測りやすくなったのは、来た人の、受診の分布である。
なお、本稿の用語整理は docs/continuity-terms.md に作業台として残してある。この記事で継続性という語を使うとき、それは Haggerty の三分類（情報・管理・関係）の意味であって、第一接触でも連携でもない。