説得は、どれだけ効くのか

動機づけ面接には、四つの原則を表す頭字語がある。RULE。その最初の R は、Resist the righting reflex——「正したい反射に抵抗せよ」である。

正したい反射とは、こう定義されている¹。

The natural response to ‘fix’ a person’s problems from a desire to help. This impulse can lead you to becoming overly directive and telling a client what to do instead of evoking the client’s own motivation and strategies for change.

助けたいという気持ちから、相手の問題を直そうとしてしまう。そして直そうとするほど、相手は動かなくなる——臨床でしばしば「説得は効かない」と言われるのは、この話である。

ただし公開時の本文は、ここから「説得は効かない」という命題を立てて検証にかかった。その立て方が藁人形だった^※訂正。正したい反射が問題にしているのは、患者の葛藤を聞かずに医療者が「正解」を押しつける指示的な態度であって、「助言をするな」ではない。定義文の主語も、telling を evoking に置き換えよ、という働きかけ方についてのものである。

そして動機づけ面接の側も、「何もしない」「患者に任せる」方法ではない。本人の価値観と現状のずれを引き出し、変化についての語り(change talk)を増やし、変化への決意を強める——engaging・focusing・evoking・planning の四つのプロセスからなる、かなり積極的な行動変容介入である。

だからこの記事が扱うのは、「説得するか、しないか」の対立ではない。指示的な助言と、自律性を支える対話という、働きかけ方の違いである。

ここまで、日本の入口と継続性を見てきた。かかりつけを持つ最大の予測因子は慢性疾患があることで、日本の継続性は高血圧・糖尿病・脂質異常症の上に乗っていた。では、その慢性疾患を持った人に生活を変えてもらう場面は、どうなっているのか。

確かめにいったら、外れたのは私の立てた命題のほうだった^※訂正。

説得は、効く

コクランに、医師の助言と禁煙の関係を42試験・3万1000人超で調べたレビューがある²。1972年から2012年まで。

短時間の助言と、助言なし（または通常ケア）を比べた17試験の統合結果——

relative risk (RR) 1.66, 95% confidence interval (CI) 1.42 to 1.94

禁煙率が1.66倍になる。説得は効いている。しかも、より集中的な介入（RR 1.84）と最小限の助言のあいだに、統計的な差はなかった。直接比較でも RR 1.37 で、集中しても大きくは変わらない。

「説得は効かない」は、この分野では成り立たない。私はここで一度、命題を捨てるべきだったのだが、著者らの結論を読んで考えが変わった。

Simple advice has a small effect on cessation rates. Assuming an unassisted quit rate of 2 to 3%, a brief advice intervention can increase quitting by a further 1 to 3%.

1.66倍とは、2〜3%が3〜6%になるということである。この3〜6%は、著者ら自身の「further 1 to 3%」という記述をそのまま足したものである^※追記。相対危険1.66を直接掛ければ約3.3〜5.0%で、著者らの幅はそれより広い（試験ごとの強度と信頼区間の幅を含んでいるためと思われる）。どちらの読み方でも、この節の論点——相対値と絶対値の落差——は変わらない。

100人に助言して、1人から3人が余分に禁煙する。相対危険1.66という数字は、そのことを言っている。

これは効果が無いという意味ではない。禁煙は死亡に直結する行動だから、人口全体で見れば1〜3ポイントは十分に大きい。ただ、診察室で一人の患者に向き合っている医師の実感としては、97人から99人は変わらない。

「効くのか、効かないのか」という問いの立て方が、この構造を隠している。

動機づけ面接も、桁は同じである

では、正したい反射に抵抗する側はどうか。

医療現場での動機づけ面接を48試験・9618人でまとめたメタ解析がある³。著者に Stephen Rollnick——動機づけ面接の提唱者の一人——が入っている。

The overall effect showed a statistically significant, modest advantage for MI: Odd ratio = 1.55 (CI: 1.40–1.71)

オッズ比1.55。提唱者自身が「modest」と書いている。

ここで注意が要る。この1.55と、さきほどの1.66を並べて比べることはできない。コクランは「助言 vs 助言なし」を集計し、こちらは「動機づけ面接 vs 各種の対照条件（多くは通常ケア）」を集計している。設計が違う。

ところが公開時の本文は、直接比較できないと書いた直後に「説得しても、説得を避けても、効果量は同じ桁に収まっている」と、結局比較していた。撤回する^※訂正。

そもそもこのオッズ比1.55は、48試験・きわめて異質なアウトカムをまとめた総括的な効果量である。統計的異質性は非常に大きい。中身を見れば、体重 OR 1.17、コレステロール 1.09、禁煙 1.34、飲酒量 2.31 と、アウトカムごとに大きく違う。「動機づけ面接という一つの方法の典型的な効果量」ではない。

だから言えるのは、二つを並べた比較ではなく、それぞれについての所見だけである。短時間の助言には小さいが確実な絶対効果がある。動機づけ面接にも平均としては優位性があるが、その大きさはアウトカムによって大きく異なる。

「説得は効かない、動機づけ面接なら効く」という対比は、少なくともこの二つのメタ解析の範囲では支持されない。ただしそれは二つが同じ土俵にないからでもある。

日本の全国規模の行動変容プログラムでは、何が起きたか

ここからが本題である。日本は、世界でもまれな規模で行動変容を制度化している。特定保健指導だ。

なお公開時の見出しは「日本の全国規模の説得」だったが、特定保健指導は説得ではない^※訂正。健康リスクの評価、生活習慣へのカウンセリング、目標設定、継続支援、必要時の受診勧奨を含む複合介入である。禁煙の短時間助言も動機づけ面接もこれも全部「説得」と呼んでしまうと、この記事が最後に批判する「『行動変容』という一語で括ると違いが消える」を、記事自身がやることになる。

2023年度の実績⁴——

	対象者	実施	実施率
特定健診	52,103,341人	31,230,198人	59.9%
特定保健指導	5,190,914人	1,434,051人	27.6%

年間519万人が対象になり、143万人が指導を終えている。制度開始の2008年度（7.7%）から16年かけて、ここまで来た。ただし国の目標は45%以上で、まだ届いていない。

この制度を、福間らが回帰不連続デザインで評価している⁵。腹囲85cm以上かつ心血管リスク因子1つ以上という割り当て基準に不連続があることを利用した設計で、観察研究としては最も強い識別戦略の一つである。対象は2013年から2018年に特定健診を受けた40〜74歳の男性7万4693人。

結果はこうだった。

アウトカム	1年後の調整差
体重	−0.29 kg（−0.50 〜 −0.08）
BMI	−0.10（−0.17 〜 −0.03）
腹囲	−0.34 cm（−0.59 〜 −0.04）
収縮期・拡張期血圧	変化のエビデンスなし
HbA1c	変化のエビデンスなし
LDLコレステロール	変化のエビデンスなし

体重は統計的には下がっている。0.29kg。そして——

The observed association of the guidance assignment attenuated over time and was no longer significant by years 3 to 4.

推定効果は時間とともに減衰し、3〜4年時点では統計学的に有意ではなくなった^※訂正。年次別の推定値は1年 −0.29kg、2年 −0.33kg、3年 −0.28kg（信頼区間が0をまたぐ）、4年 −0.06kg である。3年時点でゼロになったわけではないので、公開時の「3年後にはゼロ」という書き方を訂正する。血圧・HbA1c・LDLについては、1年から4年のいずれでも改善を示すエビデンスは得られなかった。

著者らの結論は率直である。

the national health guidance intervention was not associated with clinically meaningful weight loss or other cardiovascular risk factor reduction

同じグループが医療費でも見ている⁶。5万1213人。外来受診日数がわずかに減った以外、投薬・入院・医療費のいずれにも変化は見られなかった。

この結果の限界

三つ、はっきり書いておきたい。

第一に、主解析の対象は男性である。2020年の研究の主解析は男性7万4693人、2022年の研究は女性11.9%で土木建設業の企業健保が中心である。ただし「女性についてはこのデザインの答えが無い」と書いたのは誤りだった^※訂正。同じ論文は女性についても二次解析を行っており、「We found similar results for women, but CIs were larger owing to a smaller sample size」——推定値は同方向だったが、標本が小さく信頼区間が広かった——と報告している。正確には、女性への推論は精度が低く限定的である、である。

第二に、回帰不連続が推定するのは閾値の近傍である。腹囲85cm付近の人についての効果であって、腹囲100cmの人についてではない。リスクの高い層で効果が大きい可能性は、この設計では否定できない。

第三に、これは「割り当て」の効果である。そして公開時の本文は、ここで「指導を実際に受けた人への効果はこの数字より大きいはずだが、前者を否定する材料は持っていない」と書いた。材料は、同じ論文の中にあった^※追記。

まず実施率について。この研究集団で実際に指導を受けた割合は、2017年で15.9%(6176/38,894)である^※訂正。冒頭に挙げた27.6%は2023年度の全国実績であって、この研究の解釈に当てはめてはいけなかった。

そのうえで、論文は実際に受けた人への効果(treatment-on-the-treated)も推定している。

アウトカム	実際に受けた人への推定効果
体重	−1.56 kg（−3.10 〜 −0.22、P=.02）
BMI	−0.61（−1.19 〜 −0.14、P=.01）
血圧・HbA1c・LDL	有意な関連なし

割り当ての効果は−0.29kg。実際に受けた人への推定は−1.56kg。5倍以上の開きがある。それでも心血管リスク因子は動かなかった。

これは決定的に重要である。問題が二つに分解できるからだ。——介入そのものの効き方(efficacy)と、その介入が対象者にどれだけ届いているか(implementation)。著者ら自身がそう書いている。「Although the health guidance intervention in Japan was implemented as a mandatory program, it has not been effectively enforced (only 15.9% of eligible participants actually received the intervention in 2017)」。

したがって公開時の「私は後者だと思う」という判断も撤回する。どちらか一方ではなく、両方が起きている。

制度が組み替えたのも、これまで見てきた三疾患だった

もう一つ、制度の側で起きたことを記録しておきたい。

2024年の診療報酬改定で、こうなった⁷。

特定疾患療養管理料の対象疾患から、生活習慣病である、糖尿病、脂質異常症及び高血圧を除外する。

同じ三疾患である。

このシリーズで繰り返し出てきた三つ——日本の通院者率の上位を占め、安藤らの469万人のデータでは受診先の数をほとんど増やさず（高血圧18位、糖尿病16位、脂質異常症19位）、かかりつけを持つかどうかを最も強く決めていた三つ。

その三つが、2024年に「特定疾患の療養管理」から外された。代わりに新設された生活習慣病管理料（Ⅱ）は、診療ガイドラインの参照と多職種連携を要件に含む。

ただし公開時の本文は、これを「制度はこの三疾患を説得の対象として定義し直した」と書いた。飛躍である^※訂正。生活習慣病管理料はガイドラインに基づく疾病管理、食事・運動、服薬、検査、多職種連携、医療機関間連携を含む疾病管理の報酬体系であって、「説得」への転換ではない。正確には——制度はこの三疾患を、従来の「特定疾患の療養管理」から、生活習慣を含む包括的な疾病管理を明示的に評価する枠へ移した。同じ改定で「少なくとも1月に1回以上の総合的な治療管理を行う要件」は廃止されている。

そして2024年の要件は、もう現行ではない^※追記。令和8年度改定は「生活習慣病管理料(Ⅰ)及び(Ⅱ)の療養計画書について、患者及び医療機関の負担を軽減する観点から、患者の署名を受けることを不要とする」と定めており、2024年の導入時に求められた患者署名の要件は廃止されている⁸。

総合診療にとって、これが何を意味するか

三つ書いておきたい。

第一に、「説得は効かない」は誤りで、「説得は効く」も誤解を招く。正しくは小さく効くである。禁煙で1〜3ポイント、動機づけ面接ではアウトカムによって差はあるが総括でオッズ比1.55、日本の全国プログラムで割り当て効果1年後0.29kg。

ただし公開時の本文は、ここから「個人への働きかけを強めていく方向には、伸びしろがあまり無い」と結論した。これは行き過ぎである^※訂正。コクランの直接比較では、集中的な助言は最小限の助言より RR 1.37(1.20–1.56) で有意に良好である。著者らは追加の便益を small と表現しているが、ゼロではない。そして特定保健指導では、割り当て −0.29kg に対し実際に受けた人 −1.56kg と、5倍以上の開きがあった。今回のデータ自身が、強度・実施率・到達・設計にはまだ差がありうることを示している。

書ける範囲はこうである。短時間の個人向け助言だけで得られる平均的な追加効果には、限界がある。

第二に、効くところと効かないところが分かれている。禁煙では確実に効き、メタボリックシンドロームの複合的な生活改善では消える。一つの仮説は、標的とする行動の複雑性の違いである^※訂正——やめるという単一の行動と、食事・運動・体重を数年にわたって変え続けるという複合的な行動では、同じ「働きかけ」でも別のことをしている。ただし、この二つの研究は対象者も介入方法も遵守率もアウトカムも追跡期間もベースラインリスクも違うので、この比較だけからその機序を特定することはできない。言えるのは、「行動変容」という一語で括ると、この差そのものが見えなくなる、ということである。

第三に、これはこのシリーズの背骨に戻る。四つの分野が独立に否定してきたのは、問題を個人の属性に帰す説明だった。「患者が言うことを聞かない」という言い方は、その典型である。

だがデータが言っているのは、少し違うことだ。言うことを聞く人は、もともと少ない。7万4693人の男性に対して、日本という国が16年かけて作った仕組みの割り当て効果が、1年後に0.29kgだった。

ただし公開時の本文は、ここから「これは患者の問題でも、指導する側の技術の問題でもない。そこにある効果量が、そもそもその大きさなのだ」と結んだ。撤回する^※撤回。同じ論文が、割り当て −0.29kg に対して実際に受けた人 −1.56kg と推定している。届け方は、関係している。

今回本当に見えたのは、そこではなかった。介入そのものの効き方(efficacy)と、その介入が制度として何割の対象者に届くか(implementation)は、分けて考えなければならない。特定保健指導について言えば、実際に届いた人でも −1.56kg で、しかも血圧もHbA1cもLDLも動いていない。届いていないことと、届いても足りないことの、両方が起きている。

「説得は効くか」という一軸では、この二つが混ざったままになる。問うべきは——何を、誰に、どの方法で働きかけ、それが何割に届き、どのアウトカムを変えたかである。

では何が残るか。このシリーズの前二回が扱ったものが残る。継続性——同じ人を診続けることは、死亡率と関連していた。第一接触——かかりつけを持つこと自体が、予防ケアの受け取りを増やしていた。どちらも「その場で説得する」ことではない。

一回の説得で動かせる幅は、たぶんもう分かっている。動かせるとしたら、その外側である。