前回、説明のつかない症状に「置き場が無い」ことを見た。分類の章が割れ、標榜に科名が無く、診療報酬では身体傷病名に翻訳しないと存在できなかった。
今回はもっと重い場面である。本人が決められないとき、誰が決めるのか。
この記事は、一つの整理から始めるつもりだった。Competence は法的な地位で、裁判所が決め、永続的である。Capacity は臨床的な判断で、医師が行い、決定ごとに変わる。——そう書けば、日本の制度がどちらを持っていてどちらを持っていないかを、きれいに並べられる。
その整理を、原典が否定した。
私の前提は、三方向から崩れた
四要素の典拠にしようとしていたのは、Appelbaum の2007年の総説である。その論文の、四要素が出てくるすぐ前に、括弧書きがあった1。
(The terms “competence” and “capacity” are used interchangeably in this article, since the oft-cited distinctions between them — competence is said to refer to legal judgments, and capacity to clinical ones — are not consistently reflected in either legal or medical usage.)
「よく引かれる区別だが、法律用語法にも医学用語法にも一貫して反映されていない」——この分野の第一人者が、自分の最も引かれる論文で、そう宣言していた。
英国の法律を見ると、方向がむしろ逆だった。Mental Capacity Act 2005 で法的な用語は capacity のほうである2。同法の実務指針（301頁）を機械的に数えると、capacity が約1,496回に対し、competence 系はわずか8回。しかもその内訳は代理人の職務遂行能力と、16歳未満の Gillick competence だけで、成人の意思決定能力の意味では一度も使われていない。
（この語数は資料収集の過程で機械的に数えたもので、私自身は原文で数え直していない。版にも依存する。桁は動かないと考えているが、正確な回数として引かないほうがよい。）
さらに、decision-specificity の割り当てが逆になっている文献もある。Buchanan は capacity を連続量、competence を二値の法的地位としたうえで、「Legal competence is specific to the task at hand」と書いている。決定ごとに変わるのは competence の側だ、と。
つまりこの区別は、便利な用語上の慣例ではあっても、法域や文献をまたいで普遍的に成立する定義ではない※訂正。法域によって、法的用語がどちらの語かが入れ替わる。（公開時は「どちらが正しいかという問いに、答えが無い」と書いたが、言い過ぎだった。Appelbaum が否定したのは「必ずそう使われている」という主張であって、二つを区別すること自体の有用性ではない。米国の臨床では今も legal competence と clinical decision-making capacity の区別が説明上よく用いられる。）
だからこの記事は、語の対立では書けない。代わりに書けるのは、日本の制度の形である。
そもそも、能力は測るたびに違う値が出る
日本の話をする前に、測定の側を見ておきたい。
熟練した医師5名に、同一人物の同一のビデオ記録を見せて同意能力を判定させた研究がある3。
Physicians as a group achieved 98% judgment agreement for the controls but only 56% judgment agreement for the mild AD patients. The physician group kappa for controls was 1.00 … the physician group kappa of .14 (P = .44) for AD patients
健常対照では κ = 1.00。軽度アルツハイマー病では κ = 0.14——偶然と区別がつかない。
医師が不注意なのではない。少なくとも軽度アルツハイマー病という判定の難しい集団では、一致度が著しく低かった※訂正。（公開時は「グレーゾーンでだけ崩壊する」と一般化したが、根拠は軽度ADの一研究である。）
同じ研究グループの後続研究では、特定の法的基準に基づいて判定させた場合、AD患者について κ = 0.39〜0.57 の有意な一致が得られている4。ただし1997年と2000年は別のサンプルであり、「基準を指定したことによって改善した」という因果推論はできない。公開時の本文は「後に原因を特定している」と書いたが、そこまでは言えない。
もっと直接的な研究がある。中等度認知症の40名に、三つの評価尺度を同時に当てたものだ5。
| MacCAT-T | HCAI | CCTI | |
|---|---|---|---|
| 理解 | 48.7% | 63.2% | 33.3% |
| 認識（appreciation） | 94.6% | 48.7% | 51.3% |
| 論理的思考 | 75.7% | 86.8% | 70.0% |
| 選択の表明 | 94.6% | 81.6% | 97.5% |
（正常範囲内と判定された割合）
同じ40人である。認識の能力が「保たれている」割合が、尺度を変えると 94.6% にも 48.7% にもなる。
著者らの結論は、はっきりしている。
Legal standards were operationalized differently across the three instruments for the capacities of appreciation and reasoning.
appreciation という同じラベルでも、尺度によって操作的定義が大きく異なり、同じ患者の分類結果も大きく変わった※訂正。（公開時は「別々のものを測っている」と断定したが、原論文が示したのは同じ法的基準が尺度間で異なる形に操作化されていたということである。またこの「正常範囲」は対照群の統計分布を用いた研究用のカットオフであって、法的な能力の有無の確定判定ではない。）言えるのは、能力の判定は測定法から独立した値ではない、ということである。
臨床の現場ではどうか。系統的レビューによれば、内科入院患者の26%（18-35%）が能力を欠くが、臨床医が気づくのはそのうち42%（30-53%）である6。「能力なし」と判定したときの精度は高い（LR+ 7.9）。
このレビューで特に目立った問題は、能力を欠く患者の半数以上が臨床医に認識されていないという過小認識である※訂正。（公開時は「誤りは一方向——見落とす側——に偏っている」と書いたが、LR+ と感度だけからそこまでは言えない。）
日本の研究も同じ方向を示している。岡山大学の研究で、健忘型軽度認知障害の患者について、MacCAT-T を用いたチーム判定は12例を能力なしとし、特別な面接を経ない主治医の臨床判断は5例だった7。論文は「clinical physicians tended to evaluate the competency of aMCI patients in a generous manner」と書いている。12例のほうが真の基準だったとまでは言えない。著者らの解釈は「通常の臨床判断はより寛容だった」である。
これは日本が遅れているという話ではない。測定は、基準を指定しなければ安定しない。
ここで一点、公開時の記述を更新する※訂正。私は Appelbaum が「学会による正式な実践指針は現在存在しない」と書いていることを引いたが、それは2007年時点の記述である。その後、少なくとも英国では2018年10月に NICE が Decision-making and mental capacity（NG108）を公表しており、Mental Capacity Act 2005 を実装する形で、16歳以上の意思決定能力の評価と支援を扱っている8。2026年の現在形として「どこにも指針が無い」とは書けない。むしろこの整備は、日本との比較の材料になる。
日本には、四要素が二種類ある
ここからが本題である。
日本は、意思決定能力の概念を持っていないのではない。二つ持っている。
厚生労働省の認知症ガイドライン（2018年、2025年に第2版）はこうである9。
本人の意思決定能力は、説明の内容をどの程度理解しているか（理解する力）、またそれを自分のこととして認識しているか（認識する力）、論理的な判断ができるか（論理的に考える力）、その意思を表明できるか（選択を表明できる力）によって構成されるとされる。
理解・認識・論理的思考・選択の表明。Appelbaum の四要素である。
最高裁判所・厚生労働省・日弁連が合同で出した後見事務ガイドライン（2020年）はこうである10。
(1) 意思決定に必要な情報を理解すること（情報の理解） (2) 意思決定に必要な情報を記憶として保持すること（記憶保持） (3) 意思決定に必要な情報を選択肢の中で比べて考えることができること（比較検討） (4) 自分の意思決定を口頭又は手話その他の手段を用いて表現すること（意思の表現）
理解・記憶保持・比較検討・表現。これは英国 Mental Capacity Act 第3条の四要素（understand / retain / use or weigh / communicate）の直訳である。
認識（appreciation）が無く、記憶（retain）がある。
並べる。
| 厚生労働省 認知症GL | 最高裁ほか 後見事務GL | |
|---|---|---|
| ① | 理解する力 | 情報の理解 |
| ② | 認識する力 | 記憶保持 |
| ③ | 論理的に考える力 | 比較検討 |
| ④ | 選択を表明できる力 | 意思の表現 |
| 由来 | Appelbaum（米国系） | MCA 2005（英国系） |
同じ「意思決定能力」という日本語の下に、由来と用途の異なる二つの機能的枠組みが導入されている※訂正。
（公開時は「別々の測定系が二つある」と書いたが、この二つは同じ対象に当ててどちらかを選ぶ診断尺度ではない。MCA は四つの機能だけでなく、心・脳の機能障害がありそのために当該の決定を行えない、という二段階の法的テストであり、能力の推定、支援を尽くすこと、愚かな選択だけで能力なしとしないことも法定の原則である。一方 Appelbaum の四要素は、治療同意能力を構造化する臨床・法倫理の枠組みである。）
前の記事で、私は医療と介護の境目を「二つの測定系の継ぎ目」と書いた。医療区分と要介護認定。同じ人が跨いでも、変わるのは人ではなく物差しのほうだ、と。決める力についても、似た形が見える。
そして Moye らの研究が示していたのは、これが名前だけの違いではないということだ。操作的定義が違えば、appreciation の正常率は 94.6% にも 48.7% にもなる。
その二つとも、医療の代行決定を扱わない
問題はここからである。
厚生労働省の認知症ガイドラインには、脚注にこう書いてある。
本ガイドラインは…本人の意思決定能力が欠けている場合の、いわゆる「代理代行決定」のルールを示すものではない。…この点は本ガイドラインの限界と位置付けられる。
後見事務ガイドラインにも、脚注にこうある。
後見人等は医療行為に関する同意権は有していない
四要素を持つ二つの文書は、どちらも医療の代行決定を自ら射程外と宣言している※訂正。（正確には、この二文書は一般医療における治療同意能力の判定と第三者代諾の全国共通ルールを定めたものではない、ということである。医療・福祉の関係者が意思決定支援の場面で参照することまで否定するものではない——厚生労働省の成年後見ポータルも、医療機関等との連携場面でこれらのガイドラインを案内している。）
では、医療を正面から扱う文書はどうか。人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン11。
（２）本人の意思の確認ができない場合 ① 家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
このガイドラインは、日本の医療の意思決定について最も重要な公的文書である。そしてそれは「本人の意思の確認ができる／できない」という二値のスイッチで動いている。
そのどちらかを判定する基準が、書かれていない。四要素も、尺度も、誰が判定するかも、本文には無い。
四要素を持つ文書は一般医療の代諾ルールを定めず、医療を正面から扱う文書は四要素を持たない。「本人の意思の確認ができない」と判断した後の手順は比較的詳しい。一方、そこへ移行するための、一般医療に共通する法定の機能テストが置かれていない。
政府自身が、「ルールが無い」と書いている
推測ではない。2019年の厚生労働省医政局総務課長通知に、そのまま書いてある12。
現時点では、このような場合における本人以外の第三者の決定・同意について、法令等で定められている一般的なルールはなく、社会通念や各種ガイドラインに基づき、個別に判断されているものと考えられます。
そして脚注に、実態が一語で書かれている。
慣習的に家族による決定・同意が行われている
同じ通知は、医療機関にこう注意している。
現行制度では、成年後見人等の役割としていわゆる医療同意権までは含まれないことについて十分留意し、成年後見人等に同意書へのサインを強要することがないよう注意して下さい。
比較のために置いておくと、米国では多くの州が家族代諾の順位を法律で定めている——配偶者、成人の子、親、きょうだい、その他の親族1。日本の「家族等」は、解説編で意図的に法的カテゴリではないものとして定義されている。「法的な意味での親族関係のみを意味せず、より広い範囲の人（親しい友人等）を含みます」。
これは1999年の立法時に、意識的に切り離されたものである。法務省民事局長の国会答弁13。
医療契約は代理できますが医療行為に伴う医的侵襲、つまり体に対する侵害は御本人だけが決めるべきことではないか。それで、本人に意思がない場合には、これは医療全般の問題として考えるべきである。…したがって、これは成年後見と関連して議論すべき問題ではないというのが私どもの結論であったわけです。
「医療全般の問題として考えるべきである」と切り離されて、27年が経っている。
能力判定より、代諾者の側が細かく書かれている
もっとも、「日本には何も無い」というのは正確ではない。特定の場面では、誰が同意できるかが詳しく定められている。
精神保健福祉法を見てほしい。ここで一つ訂正が要る——「成年後見人に医療同意権が一切ない」は不正確である14。
同法第五条第2項は「家族等」に後見人又は保佐人を含めている。そして第三十三条（医療保護入院）は——
その家族等のうちいずれかの者の同意があるときは、本人の同意がなくても…その者を入院させることができる。
成年後見人・保佐人には、医療保護入院への同意権が明文で存在する。民法上の一般的な医的侵襲への同意権は無いが、精神科入院についてはある。
構造を見ておきたい。任意入院を定める第二十条は「努めなければならない」という努力義務にとどまる。そして指定医が「第二十条の規定による入院が行われる状態にない」と判定したうえで、「家族等」のいずれかの同意があれば、本人の同意なしに入院させることができる。
ここで公開時の本文は二つ、書きすぎていた※訂正。
第一に、「返事をしなければ同意したものとみなされる」は初回の入院についてではない。第8項が定めているのは入院期間の更新についてで、厚生労働省令で定める日までに家族等のいずれからも不同意の意思表示を受けなかったときは、更新への同意を得たものとみなすことができる、という規定である。
第二に、指定医の「第二十条の規定による入院が行われる状態にない」という判定を、事実上の能力判定と呼ぶのは避けたい。これは医療保護入院の法定要件であって、Appelbaum や MCA の言う意思決定能力と同じものだとは確認できない。ただしその要件の判定基準が法律上定義されていないことは変わらない。
同じ形は研究の側にもある。人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針は、代諾者を定義し、選定順位まで示している15。
① 親権者又は未成年後見人 ② 研究対象者の配偶者、父母、兄弟姉妹、子・孫、祖父母、同居の親族… ③ 研究対象者の代理人
同じ人が同じ日に、研究に参加するときには代諾者の選定方針が示されていて、手術を受けるときには誰が決めるか法令上決まっていない。
ただし、二点を区別しておきたい※訂正。研究の側を規律しているのは法律だけではない。この指針は文部科学省・厚生労働省・経済産業省の告示であり、代諾者の選定順位を示しているのはそのガイダンスである（臨床研究法の対象研究には法律・省令の規定がある）。正確には、研究領域では国の倫理指針等が代諾者の選定方針まで具体化している一方、一般診療の医療同意には全国一律の第三者同意ルールがない、である。（なおこの指針は本稿公開後の令和8年8月27日に一部改正されており、出典も改正後の本文に更新した。）
そして研究の側でも、条件は「インフォームド・コンセントを与える能力を欠くと客観的に判断される場合」と書かれているだけで、その判断の基準は示されていない。
公開時の本文は、ここを「日本法は、能力の評価という問題を、繰り返し身分の問題に置き換えてきた」と結んだ。撤回する※撤回。精神保健福祉法でも、指定医による法定要件の判定と家族等の同意の両方が要る。研究倫理指針でも、本人が能力を欠くと客観的に判断されること、その後に代諾者を選ぶこと、という二段階である。能力の評価が身分に置き換えられているのではない。
見えているのはこうである。本人の側の閾値は抽象的にしか規定されていない一方、その閾値を越えた後に誰が関与できるかは、場面によっては詳しく規定されている。
財産の側には、物差しがある
対比しておきたい。財産については、日本は物差しを持っている。
民法は能力を三段階に刻んでいる16——「事理を弁識する能力を欠く常況」（後見）、「著しく不十分」（保佐）、「不十分」（補助）。
ここで「常況」という語に注意したい。状態が持続していることを要件にしている。英国 MCA 第2条(2)は「permanent か temporary かを問わない」と書く。
ただし「正反対」と書いたのは、比べる対象を取り違えていた※訂正。民法の「事理を弁識する能力を欠く常況」は、成年後見という継続的な法的地位を開始する条件である。MCA が判定するのは、特定の決定を、その時点で行えるかである。正反対なのではなく、時間軸が違う。日本の成年後見の開始は継続的な状態を問い、MCA の能力判定は個々の決定とその時点を問う。この違いのほうが本質的である。
実際の分布も、それを裏づけている17。令和7年12月末で利用者は259,901人。
| 類型 | 人数 | 割合 |
|---|---|---|
| 後見 | 180,828 | 69.6% |
| 保佐 | 58,162 | 22.4% |
| 補助 | 18,078 | 7.0% |
| 任意後見 | 2,833 | 1.1% |
最も包括的で、最も「状態」寄りの類型が7割。
そして判定の実際はこうである。
成年後見関係事件の終局事件のうち、鑑定を実施したものは、全体の約３．４％
正式な鑑定まで行う事件は3.4%にとどまる※訂正。（公開時は「96.6%の事件が、精神鑑定なしで判定されている」と書き、さらにその96.6%が診断書の記載だけで判定されているかのように続けた。撤回する。鑑定以外にも医師の診断書、本人情報シート、家庭裁判所調査官による調査、本人面接、親族・関係者の資料がありうる。また「提出された診断書等の記載に基づいて分類している」という注記は、統計上の開始原因の分類方法の説明であって、裁判官が何を証拠に審判したかの説明ではない。）
言えるのは、多くの事件はそれ以外の資料と調査に基づいて審判されている、というところまでである。
その診断書が医師に問うのは、「契約等の意味・内容を自ら理解し，判断することができるか」である。判定の根拠欄は見当識・意思疎通・理解力・記憶力で、検査欄には長谷川式と MMSE が置かれている。四要素はどこにも出てこない。
申立ての動機を見ると、この制度が何のためにあるかが分かる。預貯金等の管理・解約 93.4%、身上保護 74.2%、介護保険契約 45.7%、不動産の処分 36.3%。医療は項目として存在しない。
最後に、一つだけ例外がある。民法第九百七十三条。
成年被後見人が事理を弁識する能力を一時回復した時において遺言をするには、医師二人以上の立会いがなければならない。 ２ 遺言に立ち会った医師は、遺言者が遺言をする時において…能力を欠く状態になかった旨を遺言書に付記して、これに署名し、印を押さなければならない。
少なくとも今回確認した制度の中で、民法973条は「この行為をする、この時点の能力」を医師が明示的に証明する、際立って具体的な規定だった※訂正。（公開時は「遺言にしか存在しない」と書いたが、日本法全体を網羅検索した根拠は持っていない。）
総合診療にとって、これが何を意味するか
三つ書いておきたい。
第一に、日本に無いのは概念ではなく、接続である。四要素はある。二種類ある。連続量であることも、支援者の力で変わることも、公的文書に明記されている（認知症ガイドラインの脚注は「本人の意思決定能力は本人の個別能力だけではなく、意思決定支援者の支援力によって変化する」とまで書いている）。だがその概念を持つ文書は医療を扱わず、医療を扱う文書はその概念を持たない。書かれていないのは基準ではなく、基準と場面のあいだの線である。
第二に、地域で診る立場は、この継ぎ目の上に立っている。財産の物差しは家庭裁判所が持ち、精神科入院には家族等の同意という手続があり、研究の代諾には選定方針がある。そのどれでもない場面——外来で、在宅で、施設で、この人はいま自分で決められるのか——を全国共通に判定する仕組みが無い。
ここで公開時の本文は「継続的にその人を診てきた者にしか材料が無い」と書いた。強すぎる※訂正。能力評価に長期の診療関係が必須なわけではない。英国の NICE も、能力評価はその決定が必要になる時点で行い、必要なら心理職や言語聴覚士等の専門的助言を得ることを想定している8。
書ける範囲はこうである。継続的に診てきた医療者は、時点ごとの評価だけでは得にくい材料——本人のふだんの認知の水準、話し方の癖、過去に表明された価値観、変動の幅——を持ちうる。判定は基準を指定しなければ κ=0.14 になる。そして基準を指定するのは、いま誰の仕事でもない。
第三に、これはこのシリーズの背骨に、これまでとは別の角度から当たる。四つの分野が否定してきたのは、問題を個人の属性に帰す説明だった。意思決定能力は、いかにも「その人の中にある量」に見える。だが Moye の40人は、尺度を変えるだけで正常率が2倍に振れた。日本の公的文書は「支援者の支援力によって変化する」と書いている。
意思決定能力は、人に固定された一つの属性ではない。何を決めるか、いつ決めるか、どの情報をどう提示するか、どの支援を受けられるかによって、評価が変わりうる機能である※訂正。（公開時は「測り方と支え方を含んだ関係の性質である」と書いたが、MCA も Appelbaum も、能力は人が有するか欠くかとして評価する。変わるのはその評価が決定ごと・時点ごと・支援次第だという点である。）
そして日本の特徴は、この概念が無いことではない。認知症の意思決定支援には Appelbaum 型の四要素があり、後見事務には MCA 型の四要素とアセスメントの手順がある。研究と精神科入院には、それぞれ独自の代諾・同意のルールがある。欠けているのは、それらをつなぐ一般ルール——一般診療に横断的に適用される、法定・全国共通の判定基準——である。
「本人の意思の確認ができない場合」——ガイドラインはそこから先を丁寧に書いている。書かれていないのは、その手前をどう判定するかである。