確実に行けるという事実

2006年2月8日、中央社会保険医療協議会の総会で、対馬忠明委員がこう質問した¹。

例えば１６ページの下から１１行目、「２４時間往診が可能な体制を確保し」ということですけれども、従来でも、「連携した体制を確保し」と、こういう言い方があったというふうに思うのですけれども、本当に実効が上がるのかどうかということについての見解をもう一度お伺いしたい

その年の改定で「在宅療養支援診療所」という区分が新しく作られようとしていた。従来の要件と、どこが違うのか。厚生労働省保険局医療課長は、こう答えている。

従来は、電話を含んだ常時診療、つまり、２４時間行ける体制がとれておれば算定できたのですが、今度は実際に行くことを前提としておりますので……診療所・病院がその日に確実に行けるということです。医者でなくてもいいのですが、確実に行けるという事実を担保としたいと思っておりますので、これまでの体制に対する支払いとは違います。

行けるつもりであることと、行けることは違う。そう説明された。

ここは慎重に読む必要がある。「確実に行ける」は、実際に行った件数を事後に証明するという意味とは限らない。要請されたときに現に出動できる能力を確保するという意味にも読める。おそらく後者に近い。

だがどちらに読んでも、問いは残る。その能力が確保されているかどうかを、誰がどうやって確かめるのか。

20年が経った。答えは、二層に分かれた。

何が変わるはずだったのか

2006年の改定は、療養病床の削減とセットだった。病院で長く過ごしていた人が、住まいのほうへ戻る。その受け皿として在宅医療を作る、という設計である。

そのとき問題になったのが、夜間と休日だった。日中の訪問診療は組める。だが夜中に容体が変わったとき、誰が行くのか。行く人がいなければ、救急車を呼んで病院に戻ることになる。それでは受け皿にならない。

だから「24時間」が要件になった。そして対馬委員が問うたのは、まさにそこだった——従来から「連携した体制を確保し」という言い方はあった、何が変わるのか。

答えは「体制ではなく事実を担保する」だった。この答えは、要件の設計としては正しい方向を向いている。行けるつもりであることと、行くことは違う、と言っているからである。

問題は、その先である。

届け出るのは、氏名と連絡先である

現行の施設基準を開くと、24時間の要件はこう書かれている²。

患者の求めに応じて、二十四時間往診が可能な体制を確保していること 二十四時間訪問看護の提供が可能な体制を確保していること 往診担当医師、訪問看護担当者の氏名、担当日等を文書により患家に提供していること

「体制を確保していること」。2006年に「体制とは違う」と説明された、その体制である。

届出様式（様式11）で提出するのは、担当者の氏名と連絡先、そして患家に交付する文書の写しだけである。実際に往診した記録も、対応した件数も、求められていない。申告するのは、行けるつもりであることだけである。

条文には、こういう但し書きもある。

曜日、時間帯ごとに担当者が異なる場合

当番制・輪番制を条文が正面から許容している。この文言は2006年からある。

全国一律の臨場検証は、確認できない

公開時の本稿は、この節に「確かめる仕組みが、無い」という見出しを付けていた。強すぎる^※訂正。個別指導も監査もある。無いと言えるのは、もっと狭いことである。

要件を満たしているかどうかを、行政が実地で確かめる手続きはある。適時調査という。だがその実施要領には、対象についてこう書かれている³。

当分の間、原則「医科（病院）」を対象とする

在宅療養支援診療所は、診療所である。

同じ実施要領は、実施機関の選定について「医科（病院、診療所）、歯科、薬局」と書いている。枠組みとしては診療所も入っている。臨場——つまり実際に出向いて確かめること——だけが、「当分の間」病院に限られている。この「当分の間」がいつからかは、要領に書かれていない。

そして全11頁を走査すると、「在宅療養支援診療所」という語は0件である。適時調査の調査書には、在宅療養支援「病院」については24時間体制の適・否を記入する欄がある。在宅療養支援「診療所」という項目は、そもそも置かれていない。

では、診療所は何によって確かめられるのか。同じ要領がこう書いている。

各施設基準が毎年８月１日現在において、届出要件を満たしているか否かを自己点検させて、その結果を８月３１日までに報告するよう通知する。

自己点検である。届け出た本人が、届け出たとおりであると、毎年もう一度書く。

ここで言えることは、限られている。個別指導も監査も請求内容の確認もあり、それらが在支診に及ぶ可能性はある。「24時間要件の未充足を理由とする処分事例を見つけられなかった」ことは、確認されていないことの証明にはならない。

言えるのは、こうである。通常の臨場型適時調査では、診療所は原則として対象になっていない。そして24時間の往診体制が実際に確保されているかを第三者が定期的・実地に検証する全国的な仕組みを、本稿では見つけられなかった。

（会計検査院の決算検査報告を検索しても、「在宅療養支援診療所」への言及は見つけられなかった。前身制度をめぐる平成9〜16年度の指摘はあるが、内容は「届出をしていないのに算定していた」という手続違反である。）

「24時間」がどこから来たのかは、辿れない

では、なぜ24時間なのか。

先に断っておくと、この問いの立て方は弱い^※訂正。24時間は、腹囲85cmのような臨床的な閾値ではなく、「全時間帯」の言い換えである。由来を辿っても、そこから出てくるものは少ない。本当に問うべきなのは、連続した対応能力を何によって確認するかのほうである。以下は、それでも辿れる範囲の記録として読んでほしい。

この列で12か国35件の地理的閾値の来歴を辿ったとき、来歴が書き残されていたのは臨床試験由来のものだけだった。24時間も同じだった。2006年に設計された数字ではない。平成12年・平成16年の通知に既にあった要件が、そのまま引き継がれている。改定の基本方針には、議論の前から「24時間診療ができる在宅医療」と書かれていた。

そして2006年の中医協で、委員は「200床の根拠はどこにあるのか」とは問うている。24時間の根拠は、誰も問わなかった。

これは責める話ではない。24時間は、議論の対象として提示されていなかった。改定の基本方針が先にあり、中医協はそれを与件として受け取っている。数字が議題に上がらなければ、根拠も問われない。

そして根拠が問われなかった数字は、変わらない。従来型の在支診の24時間3要件の条文は、2006年の創設からほぼ一字一句変わっていない。変わったのは、医療資源の少ない地域について看護師を介したオンライン診療を認める但し書きが後年加わった点だけである。20年である。

約束は、人員に翻訳されていない

24時間対応を約束するには、人が要る。何人要るかは、どこにも書かれていない。

機能強化型については、書かれている。常勤医師3名以上（連携型は連携内で3名以上）である。従来型については、書かれていない。

在宅医療をしている診療所のうち、在宅医療に従事する医師が1人の診療所が73.5%を占める⁴。1施設平均1.9人である。

（機能強化型についても、在宅医療を担当する医師の常勤換算が1名以下の施設が299施設中130施設あるというデータが公表されている⁵。ただしこれは要件未充足の割合ではない。同じ資料が「必要な医師数は常勤医師3名以上……であり、必ずしも比較できないことに注意」と明記している。要件は実人数、この図は在宅医療に従事する時間の常勤換算で、別の量である。）

診療所で、診療時間外に往診対応が可能な常勤医師は常勤換算で平均1.1人、中央値1人⁶。24時間往診担当医の確保方法として「自宅等院外での待機（オンコール体制）」を採っているのが全体の56.5%である。

連携という逃げ道はある。連携型の機能強化型在支診は、複数の医療機関で24時間を分担できる。ただし組める医療機関数は「当該診療所を含めて10未満」——自院を含めて最大9である²。この上限は2012年の創設時から一字一句変わっていない。距離の要件は無い。

24時間の要件は、往診だけではない。訪問看護も含まれる。そちらは制度としては動いている——訪問看護ステーションの24時間対応体制加算の届出は89.2%に達する⁷。

だが担い手の構造は似ている。医療保険の訪問看護ステーションは平成20年の5,190か所から令和6年の16,945か所へ3倍以上に増えたが、増分の主体は営利法人（1,211→9,401、約8倍）で、医療法人は3,730→3,582とほぼ横ばいである。そして看護職員の規模が5人前後未満の小規模ステーションが53.8%を占める。廃止・休止の割合は令和2年の5.7%から令和6年の6.2%へ上がっており、廃止理由の1位は「従業員確保が困難」22.7%だった。

ただしこの二つはクロス集計ではない。89.2%に含まれる事業所と53.8%の小規模事業所がどれだけ重なるかは、この資料からは分からない。小規模な事業所にも24時間対応が広く求められていることは示唆されるが、「半分が5人未満で24時間を回している」とは書けない。

そしてこの構造は、時間とともに細っていく方向に動いている。在宅医療に従事する医師は50代以上が6割（50代23.2%、60代22.7%、70代以上14.6%）で、在宅医療の縮小・廃止を検討している施設に理由を尋ねると、1位が「医師の高齢化」73.7%、2位が「24時間対応が困難化」40.7%、3位が「後継者がいない」26.8%である⁴。

24時間対応が困難になったことが、撤退理由の2位に挙がっている。要件を満たせなくなったとき、施設に残された選択肢は、届出をやめることである。

（ただしこの調査は、尋ねた相手が「これから縮小・廃止を検討中の施設」である。既に撤退した施設は、理由を問われていない。やめた人の理由は、記録に残っていない。）

届出は、二層に分かれている

ここまで「在支診」と一括りにしてきたが、中身は二つに分かれる。

2012年に「機能強化型」が作られた。こちらには実績の要件がある。そして機能強化型でない従来型には、無い。

令和6年の届出数を並べると、こうなる⁸。

	施設数	割合
機能強化型（単独型）	273	1.8%
機能強化型（連携型）	4,173	27.3%
従来型	10,859	71.0%
計	15,305

機能強化型には、実績の要件がある。

ただし公開時の本稿は、ここで在宅療養支援「病院」の条文を引き、診療所の結論へ進んだ。診療所の条文を引き直す^※訂正。そして単独型と連携型では、要件の形が違う²。

単独型（1の(1)、273施設）は、自院だけで満たす。

ア 在宅医療を担当する常勤の医師が３名以上配置されていること ケ 当該診療所において、過去１年間の緊急の往診の実績を10 件以上有すること コ 当該診療所において、過去１年間の在宅における看取りの実績を４件以上……有していること

連携型（1の(2)ア、4,173施設）は、連携内の合計と自院の下限が別々に置かれている。

① 当該在宅支援連携体制を構築する他の保険医療機関と併せて、在宅医療を担当する常勤の医師が３名以上配置されていること ⑨ 他の保険医療機関と併せて、過去１年間の緊急の往診の実績を10 件以上有し、かつ、当該診療所において４件以上有すること ⑩ 他の保険医療機関と併せて、過去１年間の在宅における看取りの実績を４件以上有していること。また、当該診療所において……２件以上……有すること

届出の機能強化型の大半は連携型である。一つの診療所に課されているのは、緊急往診4件・看取り2件のほうである。

つまり国は、24時間の約束を人員と活動量に翻訳する方法を、既に持っている。2012年に作り、機能強化型に適用した。

ただし公開時の本稿は、これを「実績に翻訳した」と書いた。実績件数は、24時間対応の担保ではない^※訂正。緊急往診10件・看取り4件が示すのは活動量と経験であって、次のどれも証明しない。

• 夜間の要請に何割応じたか
• 到着まで何分かかったか
• 応じられなかった時間帯があったか
• 代替医療機関や救急搬送に回った件数

依頼の少ない地域では、確実に対応できても年間実績が0件ということはありうる。逆に10件往診していても、すべての要請に応じられたとは限らない。件数は履行の代理指標ですらない。

そして届出の71.0%を占める従来型には、適用していない。従来型には、医師数の下限も、緊急往診件数の下限も、在宅看取り件数の下限も無い。課されているのは「体制」と「年1回の報告」だけだった。そしてその報告のほうが、2026年6月に消えた。

ただし、従来型が必ず単独で背負うわけではない^※訂正。条文はこう書いている²。

イ 当該診療所において、又は別の保険医療機関の保険医との連携により、患家の求めに応じて、24 時間往診が可能な体制を確保し……

従来型も連携できる。しかも機能強化型の連携型に課されている「自院を含めて10未満」という上限すら無い。従来型の問題は「必ず単独で背負う」ことではない。連携を含めて体制を作れるが、その体制を構成する最低人数、連携の規模、距離、各施設の分担時間が、どれも定められていないことである。

そして、従来型についても実績を数える枠組み自体は存在する。同じ通知の在宅療養実績加算1は、「1の(3)に規定する在宅療養支援診療所」——つまり従来型——について「過去１年間の緊急の往診の実績を10 件以上有し、かつ、過去１年間の在宅における看取りの実績を４件以上有していること」を求めている。ただしこれは加算を取るための要件であって、在支診であり続けるための要件ではない。数える仕組みは、報酬を上げる側にだけ置かれている。

制度は「届出はあるが看取り0件」を、要件上は排除していない^※訂正。これは運用の緩みではない。条文がそう書いてある。（実際に7割が0件だという話ではない。その分布は、後で見るとおり分からない。）

この記事が見ているのは、ここから先である。「日本は測る仕組みを持っていない」のではない。持っていて、どこに置くかが二層に分かれている。

厚生労働省自身が、分布を書いている

その連携が実際にどう動いているかを、厚生労働省が調べた。2025年10月の中医協資料に、こうある⁵。

○ 連携型の機能強化型在宅療養支援診療所が１週間当たりに連絡体制を取っている時間は、常時の場合と、極めて短い場合に分かれている。 ○ 連携型の機能強化型在宅療養支援診療所が１週間当たりに往診体制を取っている時間は、常時の場合と、極めて短い場合に分かれている。

同じ届出をした施設が、常時と、極めて短い場合に分かれている。要件が「体制の確保」としか書かれていない以上、この分布は違反ではない。制度が設計どおりに動いた結果である。

では、要件の無い従来型は実際に何件看取っているのか。過去1年間の在宅看取り実績は、中央値2件である（n=176、平均6.1、標準偏差8.2）⁶。加算の要件である「年10件の緊急往診かつ年4件の看取り」を満たすことが難しいと答えたのが77.7%、より緩い「年4件の緊急往診かつ年2件の看取り」でも62.6%が難しいと答えている。

（この調査の回収率は26.1%である。答えたのは、答える余裕のあった施設のほうだと考えるのが自然だろう。）

公開時の本稿は、ここに医療施設調査の数字を並べていた。令和5年9月中に在宅看取りを実施した一般診療所5,780施設⁹と、同じ年の在支診の届出14,755。この対比は撤回する^※訂正。期間が違い（1か月と1年）、集合も違う（一般診療所と在支診）。並べても情報が増えない。

そして2026年6月、材料の収集がやめられた

ここまでの数字は、すべて標本調査から来ている。

だが全数のデータは、存在していた。令和7年度まで、すべての在支診・在支病は毎年1回、様式11の3を使って、死亡患者数・自宅での死亡者数・医療機関での死亡者数を地方厚生局長に報告していた。届出施設のすべてが、毎年である。

そのデータを集計して公表した資料を、探した範囲では見つけられなかった。中医協で使われている看取り実績は、いずれも標本調査か医療施設調査である。

ただし「集計されなかった」と「集計は公表されなかった」を、外から区別する手立ては無い。内部で集計されていた可能性は残る。本稿が言えるのは、全届出施設から毎年集めていた数字について、全国集計の公表を確認できないということまでである。

2026年3月5日、令和8年度診療報酬改定の概要が公表された。その9頁にこうある¹⁰。

➢ 業務の簡素化を図る観点から、看取り数等の報告に係る要件を削除する。

【現行】［施設基準］年に１回、在宅看取り数及び地域ケア会議等への出席状況等を別添２の様式11の３を用いて、地方厚生（支）局長に報告していること。 【改定後】［施設基準］（削除）

2026年6月1日から、報告そのものが無くなった。地方厚生局の令和8年度の定例報告チェックリストから、在宅療養支援診療所の項目も様式11の3も消えている¹¹。

同じ改定は、逆方向のことも一つしている。届出様式11に、初めて稼働実績の欄が入った——「直近の1月における、普段から訪問診療等を行う医師による、連続する24時間の往診体制の確保の実績」。2006年に「事実を担保したい」と言われてから、20年目にして初めて、稼働実績を自己申告する欄ができた^※訂正。第三者が確認するわけではないので、「事実を書く欄」とは書かない。

ただし記入が求められるのは、連携型の機能強化型在支診のうち特定の類型を届け出る場合だけである。届出の71.0%を占める従来型には、いまも実績欄は無い。

つまり2026年の改定は、一部について実績を尋ねはじめ、全体について実績を尋ねるのをやめた。

そしてこの改定は、在支診に一斉の再届出を求めている。令和8年3月31日時点で届出をしている医療機関が令和9年6月以降も在支診であり続けるには、もう一度届け出る必要がある²。

20年目にして、全施設が要件を確認し直す機会が来た。その再届出も、書面である。24時間体制については、該当するかしないかを、届け出る本人が書く。

同じ頁の下段では、災害時の診療体制を確保する観点から、業務継続計画（BCP）の策定が新たに施設基準に追加されている。実績の報告が消えて、計画の策定が入った。

ドイツは、同じ約束を人員配置に翻訳している

ここで反例を探した。「日本だけが個人に24時間を負わせている」と書けるかどうかを、確かめたかったからである。

書けなかった。欧州26か国を比較した調査によれば、個々のGP診療所が単独で担う「individual GP practice」が支配的な国は、ブルガリア・マルタ・ルーマニアの3か国ある¹²。ブルガリアの記述は、在支診に構造的によく似ている。

individual GPs are responsible for the care of their own patients 24/7, but they can opt to organize OOH-PC … via a private specialised health centre

しかも同じ論文は、小規模モデルのほうがケアの継続性では優れるとも書いている。個人が担う設計が、それ自体として劣っているわけではない。

だが、違いはあった。ドイツの在宅緩和ケア（SAPV）の枠組み契約は、24時間対応の義務主体をチームに置き、その人員配置を契約で強制している¹³。

コアチームには医師職と看護職からそれぞれ少なくとも1名が、常勤換算75%以上で雇用されていなければならない 呼び出し待機を確保するため、コアチームに加えて有資格者をそれぞれ週13時間以上組み入れること チームの人員規模は……対象被保険者に対する24時間の到達可能性、休暇期間および疾病期間における有資格の代替要員……によって決まる

24時間という約束が、何人をどう雇うかに翻訳されている。休暇と病気のときの代替要員まで、人員規模の決定要因として名指しされている。

約束を何に翻訳しているかで並べると、こうなる。

	24時間の義務主体	人員の下限	件数の下限
日本・機能強化型 単独型（1.8%）	当該診療所単独	常勤医師3名以上	緊急往診10件・看取り4件
日本・機能強化型 連携型（27.3%）	在宅支援連携体制（自院込み10未満、距離要件なし）	連携内で常勤医師3名以上	連携内10件かつ自院4件／連携内4件かつ自院2件
日本・従来型（71.0%）	当該診療所、または他の保険医療機関の保険医との連携（連携数の上限なし、距離要件なし）	無し	無し
ドイツ SAPV	チーム	常勤換算75%以上×2職種、追加要員は週13時間以上、代替要員を人員規模の要因に明記	—
オランダ GPポスト	地域組織	組織側が負う	組織側が負う
デンマーク（1992年〜）	地域の当直医協会、のち地域直営	組織側が負う	組織側が負う
英国（2004年〜）	委託先（降りた場合）／診療所（残った場合）	委託契約による	残った側は「very limited oversight」

日本の行は、三つに分かれる。上の二行だけを見れば、日本は約束を人員と件数に翻訳している国である。下の行だけを見れば、していない国である。そして下の行が、届出の71%を占める。

そして、どの行にも「実績の下限」ではなく「件数の下限」と書いた。表の右端が測っているのは、要請に応じられた割合ではないからである。

（ドイツのSAPVは専門的な在宅緩和ケアであって、在支診とは対象も機能もかなり違う。制度設計の対照例として引いているのであって、「ドイツの在宅医療はこうだ」という直接比較ではない。）

デンマークは、1992年に日本と同じ場所を出ている¹⁴。

1992年の当直医改革以前は、当直カバーを組織するのは個々の医師の義務であった。……個人の責任であったものが、地域単位の当直医協会に根ざした集団的責任になった。

ただし、組織化すれば済むわけでもない

集約した国で何が起きたかも、見ておく必要がある。

オランダでGPポストが導入されたとき、GP39名の時間外労働時間は週15.1時間から週4.6時間に減った¹⁵。負担は確かに減った。

だが、時間外に対応する医師は、その患者のかかりつけではない。オランダの緩和ケア患者について、かかりつけGPからの引き継ぎ情報が実際に存在した割合は25.5%だった¹⁶。同じ研究グループがGP自身に尋ねると、82%が「大半の終末期患者について引き継いでいる」と答えている¹⁷。

25.5%と82%。引き継いだつもりと、引き継がれていた記録は、別のものである。

そして、往診そのものが減る。デンマークの首都地域では、人口1000人あたりの往診が2009年の57件から2016年の7件まで落ちた（他の4地域は39〜54件で横ばいだった）¹⁸。オランダでも2015年比で41%減しており、オランダの医療監督機関NZa自身が「この減少は救急車出動の増加と関係している可能性がある」と書いている¹⁹。

ただし、これを組織化の効果と読むことはできない。オランダのGPポストは2015年よりずっと前からあり、「2015年比41%減」はその後の10年の変化である。デンマークの減少も、看護師トリアージの導入や受診行動の変化など複数の要因が同時に動いている。NZa自身が「原因の解明にはさらなる研究が必要」と書いている。

言えるのは、組織化によってGPの時間外労働が減った例があること、そして組織化された国で往診件数の減少が観察されていることの二つであって、後者が前者の帰結だとは言えない。

英国の会計検査院は、2004年に時間外責任を降りなかった側について、こう書いている²⁰。

NHS England has very limited oversight of out-of-hours services where GP practices have retained responsibility… there is little assurance that people whose GPs continue to provide out-of-hours care are receiving an acceptable service

残った側は監督されていない。日本の在支診と、同じ位置にある。違いは、英国では会計検査院がそれを書いた、という点である。

そしてもう一つ、英国には日本に無いものがある。時間外責任を降りることの値段が、書いてある。新GMS契約で時間外をオプトアウトした診療所は、全体給付から一定率が控除される。その率は2013年の6.0%から2026年の4.70%へ下がってきた²¹。制度が「時間外対応はいくらか」を明示しているということである。日本の在支診の加算が同じ機能を果たしているかは、本稿では確かめられなかった。

（公開時の本稿は、この4.70%に出典を付けていなかった^※訂正。出典を追加したが、NHS England のサイトは自動取得を拒否し、Internet Archive も本稿の作業時には応答しなかった。この数値は、公開時に参照したページの記述による。）

その需要は、どこから来た数字か

在宅医療を進める根拠として、繰り返し引かれてきた数字がある。「自宅で最期を迎えたい人が約7割」というものである。

平成29年度の意識調査の報告書、53頁を開く²²。

問１３－２　どこで最期を迎えることを希望しますか。（○は１つ） （問13－1で「自宅」と回答した者）

一般国民 n=504、「自宅」69.2%。

分母が、直前の設問で「自宅で医療・療養を受けたい」と答えた人に絞られている。同じ調査で全員に尋ねた設問の一般国民は n=973 だから、504はその約52%にあたる。

同じ頁に参考表がある。問13-1で「医療機関」または「介護施設」と答えた人（n=80）では、「自宅」は16.3%である。69.2%と16.3%。分岐の前の答えが、分岐の後の答えをほぼ決めている。

令和4年度の調査では、質問の形式そのものが変わった。全員に3択で尋ね、「自宅」は43.8%である²³。これは69.2%が43.8%に下がったという話ではない。別の年度の、別の設問である。報告書自身が過年度との厳密な比較はできないと注記している。

その令和4年度調査の中でなら、比較できることがある。同じ回答者に病状の想定を変えて尋ねると、末期がんで32.2%、重度の心臓病で29.6%、認知症が進行した場合で14.7%まで下がる。

報告書自身が、こう注記している。

同じ主旨の質問であっても、質問文が毎回変化している場合もあり、厳密な比較は不可能な項目も存在した

これは「在宅を望む人などいない」という話ではない。43.8%は少ない数字ではないし、望む人がいることは変わらない。言えるのは、この種の「約7割」を需要の根拠として引くなら、分母を確かめる必要があるということである。

そしてこの先には、本稿が開けなかった問いがある。令和4年度の調査で、自宅を選ばない理由の第1位は「介護してくれる家族等に負担がかかるから」74.6%だった。供給不足ではない。24時間対応を誰が担うかという問いは、医療機関の側だけの問いではない。——それは別の回に開ける。

届出が一つも無い市区町村が、379ある

ここまで、届け出た施設の話をしてきた。届け出る施設が一つも無い場所もある。

在支診も在支病もどちらも無い市区町村が、379ある（全1,892の20.0%）²⁴。その多くが人口5万人未満である。一方、10施設以上ある市区町村が461ある。その多くが人口10万人以上である。

同じ資料に、厚生労働省自身がこう書いている。

在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院がなく、今後更に在宅医療の需要増加が想定される地域において、24時間体制の在宅医療提供体制を維持し続けることは困難なことが予想される。

「維持し続けることは困難」と、資料に書いてある。

ここで直感が裏切られる。訪問診療の集中が最も強いのは、大都市部である²⁵。

大規模な二次医療圏では、その傾向が特に強く（上位20%の医療機関で全体の80%の訪問診療を提供）、逆に人口規模が小さくなるにつれて、その傾向は弱くなる（その他の二次医療圏では、上位32%の医療機関で全体の80%の訪問診療を提供）

「地方では一軒の診療所が全部背負っている」と読みたくなる図だが、データは逆を言っている。集中しているのは都市である。地方が分散して見えるのは、集中させるだけの数がそもそも無いからである。

そして訪問診療を実施する診療所の数自体が、平成26年の20,597をピークに令和5年の18,906へ減っている⁷。診療所全体に占める割合も22.4%から20.0%へ下がった。

（ただし「訪問診療を実施する診療所」と「在宅療養支援診療所」は別の集合である。在支診の届出数のほうは減っておらず、令和4年15,264、令和5年14,755、令和6年15,305で推移している⁸。減っているのは訪問診療を行う診療所全体であって、届出数ではない。）

総合診療にとって

四つ、持ち帰れることがある。

第一に、約束を人員と活動量に翻訳する方法を、国は既に持っている。機能強化型には常勤医師3名以上と、緊急往診・看取りの件数要件がある（単独型は10件・4件、連携型は連携内10件かつ自院4件／連携内4件かつ自院2件）。問題は、それが届出の29%にしか置かれていないことである。残る71%の従来型では、24時間という約束が最低医師数にも最低件数にも翻訳されていない。

そして、どちらにも履行の測定は無い^※訂正。件数は活動量であって、要請に応じられた割合ではない。「測り方を知らない」のではない。どこに置くかが二層に分かれていて、そのどちらもが別の量を測っている。

（前段で引いた「在宅医療をしている診療所の73.5%が医師1人」は、従来型在支診の調査ではない^※訂正。日本医師会の独自調査で、母集団は在宅医療を行う診療所全体（n=1,169、回収率29.2%）である。71.0%という届出比率とは別の集合なので、二つを続けて置かない。）

これは在宅に限らない。総合診療は「幅広く、継続的に、必要なときに」を掲げる領域である。その約束が何人分の労働なのかを、自分で数えておいたほうがいい。数えられていない約束は、守れなかったときに個人の責任になる。

第二に、確かめられない要件は、確かめられないまま20年もつ。2006年に「事実を担保したい」と説明された要件は、20年間、全国的な履行検証の対象にはならなかった^※訂正。適時調査は臨場を病院に限り、調査書に在宅療養支援診療所の項目は無い。個別指導や監査が及んだ可能性は残るので、「誰も確かめなかった」とは書かない。制度は、自分が確かめていないことを忘れる。

第三に、持っているデータを出さないことと、集めるのをやめることは、違う。全在支診の看取り数は、毎年、全数が集められていた。全国集計の公表を確認できないまま、2026年6月に収集ごと廃止された^※訂正。「一度も集計されず」とは書かない——集計されなかったのか、集計は公表されなかったのかを、外から区別する手立てが無いからである。

「業務の簡素化を図る観点から」——それ自体は、もっともな理由である。現場の書類仕事は減ったほうがいい。減らすべきである。だが、減らす対象として選ばれたのが、届出施設全体について年間の看取り実績を施設単位で直接把握できる、数少ない全施設報告だった。（NDBにも人口動態統計にも全数に近いデータはある。様式11の3の独自性は、在支診として届け出た施設のすべてに、施設単位で直接報告させていた点にある。）

簡素化は、何を減らすかを決める作業である。そして減らす順番は、その制度が何を知らなくてよいと考えているかを示す。

第四に、根拠にしている数字の分母を、自分で確かめておいたほうがいい。「自宅で最期を迎えたい人が約7割」は、自宅で療養したいと答えた人の中の7割である。同じ調査で、先に医療機関や介護施設を選んだ人では16.3%だった。分母を確かめるのに要る時間は、報告書を1頁開く時間である。

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2006年の答弁に戻る。

確実に行けるという事実を担保としたいと思っております

言われたことは、正しかったと思う。行けるつもりと、行くことは違う。その区別を制度の言葉にしようとしたのが、あの答弁だった。

そして国は、その担保の仕方を後から見つけている。2012年の機能強化型がそれである——常勤医師3名以上、緊急往診10件以上、看取り4件以上。約束を、人員と実績の数字に翻訳した。

だが、それが置かれたのは届出の29%だった。残る71%には、20年間、人員の下限も件数の下限も置かれなかった。そして2026年、その71%からも毎年集めていた唯一の全数報告が、簡素化を理由に消えた。

そして、翻訳されたのは活動量までだった^※訂正。緊急往診が何件あったかは、要請に何割応じられたかではない。応答時間でも、不応答だった時間帯でもない。どちらの層についても、履行そのものを測る仕組みは置かれていない。

知らなかったのではない。履行を測る仕組みを、置かなかったのである。

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この列では、指標を一つずつ点検している。優先順位は指標監査のページに置いた。

本稿で確かめられなかったことを、三つ書いておく。一つは、様式11の3で集められた看取り数の全国集計が、存在しないのか、存在するが未公表なのか。探した範囲では見つからなかったが、この二つを外から区別する手立てが無い。二つめは、在支診のうち看取り0件の施設が何%かという数値。検証調査の報告書には平均・標準偏差・中央値しかなく、度数分布表が無い。三つめは、24時間要件を満たさなかったことを理由とする処分事例があるかどうか。確認した範囲では見つからなかったが、無いことの証明にはならない。——どれも、確かめられれば書き足す。