前回、9か国18件の地理的アクセス閾値を辿って、患者のアウトカムから引かれたものが一つも無かったと書いた。日本の無医地区の4km・50人1も、フランスのAPLも、ドイツの需要計画も、由来は分布か行動か行政的便宜だった。
だが、あの結論は疑ったほうがいい。私はアクセスの指標ばかりを選んで見ている。このサイトの指標登録簿の冒頭にも、自分で書いた注意書きがある——「母集団は歪んでいる。生き残った指標を同じ熱心さで探さないと、監査にならない」。
そこで、反例を探した。「この時間/距離を超えると患者のアウトカムが悪化する」という研究から導かれ、そう文書に書かれている数値を、医療制度の中から探した。
一件、見つかった。そして探しているうちに、前回立てた問いの立て方そのものが間違っていたことが分かった。
ただし公開時の本稿は、それを「反例」と呼んだ。論理としては成立しない※訂正。前回の命題は「制度化された地理的アクセス閾値にアウトカム由来が無かった」である。治療開始可能時間は、その集合に入っていない。反例ではなく、アウトカムとの結びつきが強い閾値の対照例として読んでほしい。
対照例——rt-PAの4.5時間
急性期脳梗塞の静注血栓溶解には、発症から4.5時間という窓がある。米国のガイドラインはこれをClass I（LOE B-R）で推奨する2。
この270分がどこから来たかは、三段階に辿れる。
第一段階。2004年の統合解析が、発症から治療までの時間を90分刻みで切って、3か月後の良好な転帰のオッズ比を出した3。
| 発症から治療まで | 2004年（調整OR） | 2010年（調整OR） |
|---|---|---|
| 0–90分 | 2.8（1.8–4.5） | 2.55（1.44–4.52） |
| 91–180分 | 1.6（1.1–2.2） | 1.64（1.12–2.40） |
| 181–270分 | 1.4（1.1–1.9） | 1.34（1.06–1.68） |
| 271–360分 | 1.2（0.9–1.5） | 1.22（0.92–1.61） |
181–270分の区間では信頼区間が1をまたがず、次の区間ではまたいだ。
公開時の本稿は、これを「270分という境界が2004年の時点ですでに現れている」と書いた。この解析は、270分を最適カットオフとして推定したのではない※訂正。90分刻みで切った区間のうち、どこまで信頼区間が1を外れているかを見ただけである。刻み方が、境界の位置と粒度を決めている。
そして結論はこうだった。
Our results suggest a potential benefit beyond 3 h, but this potential might come with some risks.
第二段階。2008年、その時間帯そのものを対象にした無作為化対照試験が行われた——ECASS III、表題は「Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke」である4。
第三段階。2010年の更新統合解析が、同じ境界を再確認した5。
Odds of a favourable 3-month outcome increased as OTT decreased (p=0.0269) and no benefit of alteplase treatment was seen after around 270 min.
アウトカム研究が時間帯を示唆し、その時間帯を前向き試験で検証し、そのうえで制度に入った。——本稿で辿った件数の中で、この形をとっているのはここだけである。
ただしECASS IIIが検証したのは、その時間帯に組み入れた患者の平均治療効果である。「270分に自然な切れ目がある」ことを検証したわけではない。書ける範囲はこうなる。既存試験の区間解析から候補となる窓を設定し、その窓の中での治療効果を前向き試験で確認した、臨床アウトカムに強く接続された意思決定上の区切り。
そしてこの4.5時間は、普遍的な生物学的境界でもない※追記。2019年のEXTEND試験は、灌流画像で救済可能な脳組織が確認できた患者について、発症後4.5時間から9.0時間の投与を無作為化で調べ、90日後のmRS 0–1の調整リスク比1.44（95%CI 1.01–2.06、P=0.04）を報告している6。4.5時間は、選択の方法に依存する標準窓である。（なお本稿が引いた2019年ガイドラインは、2026年1月の新版に置き換わっている7。）
（なお ECASS III の本文にも、その後到達できていない。NEJMは自動取得を遮断しており、Unpaywall経由でも通らなかった。試験が3–4.5時間という時間帯を選んだ理由を述べた本文の記述は、依然として確認できていない。）
だが、時間の側も、大半は同じ由来だった
反例が一つ出たなら、時間の閾値はみな同じように作られているのか。そう思って他も辿ったら、逆のことが分かった。
脳卒中のdoor-to-needle 60分。当事者側の論説がこう書いている8。
A 1997 National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) Symposium and the subsequent Brain Attack Coalition set the standard of 60 minute door-to-needle time. This door-to-needle time was arbitrary but designed to provide a useful metric.
恣意的だが、有用な指標を与えるために設計された。——1997年である。4.5時間の試験（2008年）より前だから、そこから割り出された数値ではありえない。これは治療効果がそこで失われる線ではなく、院内の工程を監視・改善するための運用目標である。ガイドライン側も、この60分を閾値としてではなく「目標時間を設定して監視すること」の推奨として置いている2。
臨床的な閾値と、運用上の目標値は、別のものである。——同じ「分」で書かれていても。
STEMIのdoor-to-balloon 90分。日本循環器学会は、この数値の役割を格下げしている9。
本邦における急性心筋梗塞（AMI）の大規模観察研究である CREDO-Kyoto AMI レジストリーでは、door to balloon time 90 分以内を達成した症例と達成できなかった症例で長期臨床成績に有意差はみられなかった
Door to device time 90 分以内は、最低限の許容時間であり目標時間ではない。
90分という数字を否定したのではなく、「予後が切り替わる線」から「最低限の許容上限」へ位置を移し、目標はより短い60分に置いた。——閾値・許容上限・目標値は、同じ数字の並びの中で役割が入れ替わる。
STEMIの120分。欧州心臓病学会のガイドラインは、自分で根拠が無いと書いている10。
This Task Force recognizes the lack of contemporaneous data to set the limit to choose PCI over fibrinolysis. For simplicity, an absolute time from STEMI diagnosis to PCI-mediated reperfusion … has been chosen. This limit is set to 120 min.
「データが無いことを認識している」「簡便のため」。同誌の論説はさらに踏み込む11。
No specifically designed study has ever addressed this issue. … Nevertheless, there is general agreement among experts that … this transport-related delay limit is indeed ∼120 min.
この一件が、いちばん興味深い。アウトカム研究は存在する——論説自身が、PCI関連遅延が120分を超えると生存の優位が消えると引いている（95%信頼区間はおよそ100〜170分）。材料はあるのに、制度の側は「合意で決めた」と書いた。
緊急帝王切開のdecision-to-delivery 30分。英国産科婦人科学会は、これを閾値ではなく監査ツールだと明記している12。
A target DDI … of 30 minutes is an audit tool that allows testing of the efficiency of the whole delivery team and has become accepted practice
Delivery within 75 minutes does not appear to increase the risk of compromise, while delivery within 30 minutes may not always result in a good neonatal outcome.
実際、17,780件を調べた研究の結論はこうである13。
A decision to delivery interval of 30 minutes is not an absolute threshold for influencing baby outcome.
では30分はどこから来たのか。——1980年代の病院の実行可能性データからである14。
Initially developed from hospital feasibility data from the 1980s, the ‘30-minute rule’ has perpetuated the belief that …
「病院がそれを実行できるか」を調べたデータから、「患者にとっての線」が生まれている。
golden hour。外傷システムの設計を正当化してきたこの1時間について、2001年の探索はこう結論している15。
definitive references are generally not provided when this concept is discussed. … This article discusses a detailed literature and historical record search for support of the ‘golden hour’ concept. None is identified.
救急車の8分ルール。心停止という一疾患の知見が、検証されないまま他に広がった16。
This recommendation resulted from one study of outcome after nontraumatic cardiac arrest and has never been studied for any other emergency.
英国が2017年に応答時間の基準を作り直したとき、評価報告書は同じ段落の中で、根拠とその限界を両方書いている17。
The rationale for using response time performance as a quality measure is based in research evidence on the relationship between time and patient outcome for very specific clinical conditions, predominately out of hospital cardiac arrest. … However the evidence on the relationship between ambulance service response time and outcome for this broader group of patients is limited.
そして新しい「7分」がどこから来たかというと、パイロットの実測値である。
The percentile response times show that, for all 3 services, 50% of Category 1 calls received a response in less than 7 minutes
脳卒中の集約化を判断するための指針は、時間基準を財政と並べて置いている18。都市部の考慮事項として、こう並ぶ。
• clinical and financial critical mass, of >600 and <1,500 stroke admissions per annum • balance between volumes and financial viability • travel time should be ideally 30 minutes but no more than 60 minutes
30分・60分に出典は付いていない。そして農村部の考慮事項には、そもそも時間基準が挙げられていない。
——時間の側にも、前回の地理で見つけたのと同じ由来の類型が、そのまま並んでいた。
制度に採用された地理的閾値の側には、無かった
距離の側では、制度の基準として採用されている反例が見つからなかった。（研究として導出された例は存在する。第9節で見る。）
英国で最もよく引かれる研究は、こう報告している19。
Increased distance was associated with increased risk of death (odds ratio 1.02 per kilometre; 95% CI 1.01 to 1.03; p<0.001)
この論文は閾値を一つも提案していない。1kmあたりのオッズ比という、連続的な勾配である。そして私が探した範囲で、この知見が制度の指定基準に翻訳された例は無かった。
オランダにも同型の研究がある。自宅から病院までの移動時間が20分以上で、24時間以内の新生児死亡のオッズ比1.5120。だが結論は「should be considered in plans」で止まり、制度にはなっていない。
その同じオランダの制度上の閾値は、45分である。そして内訳はこうだ21。
In het model wordt drie minuten meld- en uitruktijd gehanteerd en vijf minuten om de patiënt in de ambulance te helpen
（モデルでは、通報から出動までに3分、患者を救急車に乗せるのに5分を用いる）
3分＋5分＋37分。工程時間の足し算である。
由来には、七つの型がある
前回の18件に、今回調べた分を足して整理すると、こうなる。
その前に、「35件」が何の集まりなのかを書いておく※訂正。公開時の本稿は、これを一つの母集団として扱った。だが中身は、治療適応の時間窓、院内工程の目標値、監査指標、救急車の応答目標、医療過疎地域の指定基準、診療報酬の資源配分式、薬局の事業採算基準、都市農村分類、待機時間の法的保証が混ざっている。「35件中一件だけ」「日本だけ」という言い方の分母を、読者が検証できない。
本来は、少なくとも次の六つを項目にした一覧を付けるべきだった。
| 項目 | 取りうる値 |
|---|---|
| 数値の機能 | 適応／目標／監査／指定／配分／権利 |
| 対象単位 | 患者／搬送／施設／地域／医師 |
| 政策目的 | 効果／安全／平等／費用／供給維持 |
| 経験的根拠 | アウトカム／分布／行動／費用／合意 |
| 法的地位 | 法令／契約／指針／研究／提案 |
| 採否 | 現行／廃止／未採用 |
この一覧を作れていない以上、以下の件数はすべて「私が確認した資料の範囲では」を付けて読んでほしい。
| 型 | 実例 |
|---|---|
| ① 分布の位置 | 米 IMU 62.0＝郡の中央値22／米 HPSA 3,500:123は worst quartile24／韓国 60分＝下位5%25 |
| ② 分布の凍結 | 独 1990年代の供給実態を「需要」とする26／蘭 2002年に99.6%が達成していた45分27／愛 1972年の3マイルが4.8kmとして残る28 |
| ③ 行動（受診・通勤） | 仏 APLの距離減衰29／加 150分＝daily interaction30／独2022年＝患者が受容する距離31 |
| ④ 供給コスト | 英 Carr-Hill＝GPの税務経費32／スコットランド NRAC＝地域コスト÷全国平均33／北アイルランド＝職員の移動時間34／愛 距離コード＝往診の費用35 |
| ⑤ 医師の労働条件 | 豪 MMM＝MABELの6指標36／加 RIO＝医師の孤立37／米 3,000:1＝「多忙な医師の負荷の2倍」24 |
| ⑥ 行政的便宜・他制度からの借用 | スウェ 20km「測りやすい」38／台湾＝電子政府端末の僻地区分を流用39／北アイルランド 2,250人＝郵便局の有無40／米 40分＝時速40マイルの仮定から逆算41／英 調剤の1マイル＝「年月をかけて2マイルから縮んだ」42 |
| ⑦ 由来の記述が無い | 日本 4km・50人（研究班が「未見」）43／中国 15分医療圏44／スコットランド 30分・60分45 |
そして、この七つは一つの分類軸になっていない※訂正。①③④⑤は「何をデータにしたか」、⑥は「どう決めたか」、②は「いつ固定したか」、⑦は「何が分からないか」を言っている。一つの基準が複数に該当しうるし、実際している。
分けるなら、三軸である。
| 軸 | 取りうる値 |
|---|---|
| 何を最適化する線か | 臨床利益／工程性能／地理的公平／供給維持／費用 |
| 何に数値を固定したか | アウトカム／実際の分布／利用行動／費用／合意／既存制度 |
| 何をする数値か | 適応判定／監視目標／給付資格／資源配分／施設配置 |
以下は、上の表を「何に固定したか」の軸として読んでほしい。最後の型は、厳密には「型」ではない。由来が書かれていない、というだけの分類である。中国の「15分钟基本医疗卫生服务圈」には導出も引用も無く、同じ綱要が保健とは無関係な領域にも「15分钟健身圈」という同じ構文を使っている44——都市計画の慣用句として機能している可能性がある。
そして日本の4km・50人は、この型の中でも位置が違う。書かれていないのではなく、国の研究班が辿ろうとして辿り着けなかった43。
⑤について——なぜ「医師の労働条件」が繰り返し現れるのか
三つの国が独立に、同じところに行き着いている。豪州は一般医3,636人の勤務時間・オンコール・休みの取りにくさから人口区分を切った。カナダのオンタリオ州は「医師の診療範囲、責任の水準、オンコール、そして本人と家族の職業的・社会的孤立」を理由に挙げる。そして米国の3,000:1は、「多忙なプライマリケア医の通常負荷1,500の2倍」として導出されている24。
患者から測れないものを、医師から測っている。——これは怠慢ではなく、測れるものを測った結果だと思う。
もっとも、これも一方向に読みすぎである※訂正。政策の目的が医師の定着とオンコール負担の改善であるなら、医師側を測るのが正しい。問題は測る対象そのものではなく、その数値が「患者にとっての近さ」の指標として流用されるときに起きる。
同じ式の中に、非対称がある
いちばん鮮明なのは英国だった。イングランドの一般医配分式（Carr-Hill）を開くと、二つの調整が並んでいる32。
- 必要度——Health Survey for England 1998-2000 に基づき、65歳未満の標準化死亡比を含む46
- 遠隔性——「Using analysis of the HM Revenue & Customs information on GP expenses」、すなわちGPの税務上の経費
同じ式の中で、「必要」は死亡率で測られ、「遠隔」は経費で測られている。
スコットランドも同型で、必要度には「all-cause standardised mortality rate ages 0-74」を使い、遠隔性には「地域コスト÷全国平均コスト」の比を回帰する33。北アイルランドは職員の移動時間をモデルで算出しており、使っているデータは1996-97年のまま、式は2000年から更新されていない34。
そしてスコットランドの技術報告書は、この区別が引けないことを正面から書いている47。
It is not obvious why these differences should be labelled ‘need differences’ and not ‘cost differences’. … Drawing this distinction would be difficult. What is important for resource allocation is that these differences are reflected in one of the formula adjustments.
「必要」と「費用」のどちらに数えるかは決められない。だが式のどちらかに入っていればよい。——資源配分の実務としては正しい。
ここで公開時の本稿は「『遠いこと』が何の問題なのかを、この式は答えていない」と書いた。言い過ぎである※訂正。この式の目的が「遠隔地で不可避的に高くなる提供費用を補填すること」であれば、経費は目的に対応した変数である。測定の失敗ではない。
書ける範囲はこうである。この式は、遠さを患者の不利益としてではなく、提供費用として定義している。——そして必要度のほうは死亡率で定義している。同じ式の中で、二つの調整が別の言語で書かれている。
分布を凍結した国
ドイツは、規則本文に「いつの分布か」が書いてある26。需要計画が導入された時点——1990年代——の医師数と住民数が出発点である。
オランダは、もっと具体的だ27。
In 2002 heeft het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen geconstateerd dat met de inrichting van het toenmalige ziekenhuislandschap 99,6% van de inwoners van Nederland in geval van spoed binnen 45 minuten met een ambulance een ziekenhuis kon bereiken
（2002年、病院施設建設委員会は、当時の病院配置のもとでオランダ住民の99.6%が、救急時に救急車で45分以内に病院へ到達できることを確認した）
2002年に99.6%が既に達成できていた。だから45分になった。
そして法令の形も、その性格を映している48。
het aantal inwoners dat in spoedgevallen met een ambulance niet binnen 45 minuten op een afdeling spoedeisende hulp kan zijn, neemt niet toe
（救急時に救急車で45分以内に救急部門へ到達できない住民の数が、増加しないこと）
「45分以内に到達できない住民の数を増やしてはならない」。全員が45分以内という保証ではない。現状を悪化させないという規則である。
韓国は、それを数表つきで書いている25。
(최종기준) 따라서, 접근성을 기준으로 하위 5% 내외에 있는 주민의 의료이용 접근성을 향상시키는 것을 목표로 한다면, 보건의료서비스 분야별로 아래와 같은 기준으로 분석하는 것이 타당함
（アクセシビリティを基準に下位5%程度にある住民の医療利用アクセシビリティを向上させることを目標とするなら…）
そして表には、2次医療の基礎病院について下位10%＝48.1分、下位5%＝60.2分、下位3%＝72.7分とある。60分は、いま最も条件の悪い5%が実際に要している時間である。
ノルウェーの legevakt 40分/60分も同じ形だった。提案当時、40分を超えていたのは人口の約5%（26万人）、60分超は2%弱（8.4万人）である49。
法令には、数値が無いことがある
もう一つ、辿って初めて分かったことがある。閾値は、法的拘束力を持つ文書の中にあるとは限らない。
韓国の医療脆弱地は、告示で指定される。その告示を開くと、こう書いてある50。
제2조(의료취약지) 응급의료분야 의료취약지는 다음과 같다. 1.대구 군위군 2.인천 강화군, 옹진군 …
（第2条（医療脆弱地） 救急医療分野の医療脆弱地は次のとおりである。1.大邱 軍威郡 2.仁川 江華郡、甕津郡 …）
98の市郡区が並んでいるだけである。判定基準も、時間も、割合も、方法論も書かれていない。60分・30%という数値は、年度の事業指針と委託研究の中にしか存在しない25。
北アイルランドには、そもそも距離の閾値が無い。一般医が調剤できる要件は「距離、通信手段の不十分さ、その他の例外的事情により、深刻な困難があると当局が認めるとき」であって、キロメートルもマイルも出てこない51。全文に「controlled locality」「reserved location」「rural」「kilometre」はいずれも現れない。唯一の数値は「患者名簿の80%を超えるとき」という行政的な基準である。
イングランドは、定義できないと書いている52。
A controlled locality must be rural in character … There is, however, no prescribed way to define what is rural in character. … Therefore, rurality is not something which can be subject to rules such as density or distribution of population or the number of trees.
だが同じ文書の中で、2,750人という数字にははっきりした由来が書いてある。
The reason the figure of 2,750 has been chosen is that this is the figure below which pharmacy viability becomes questionable.
薬局の事業採算性である。——農村性は定義できないと書いた同じ文書が、薬局が続けられるかどうかは数値で決めている。
アイルランドは、当局自身が古さを認めた。1972年の通達に基づく農村診療手当について、HSEの担当者が国会委員会でこう証言している53。
The eligibility criteria were such that the population had to be less than 500 in the centre. The difficulty we had … was that there was a lack of specificity and no definition as to what exactly the centre was. Is the centre the dot on the map or a catchment area to be serviced by the practice? … it was clear to us that … the circular was something of an anachronism
そして作り直した。全診療所をジオマッピングし、4.8km圏の人口2,000人以下という基準にした28。
ただし——4.8kmは、3マイルである。時代錯誤だと言って作り直した基準の中に、再導出されたのは人口の側だけで、半径は1972年の値がメートル表記になっただけだった。
恣意的だと書いた国と、書かずに済ませた国
ここが、この列でいちばん言いたいところである。どの国も、患者のアウトカムだけから線を引いてはいなかった。分布、行動、費用、医師の労働条件、行政上の便宜——由来は分かれる。違うのは、その由来をどこまで書いたかである。
ただし、以下を「国が書いた／書かなかった」と読まないでほしい※訂正。私が確認できたのは、特定の機関が出した特定の文書が明記していたかどうかである。同じ国の別の文書に導出が書かれている可能性は、どの国についても残っている。国単位の透明性を比較できる調査設計にはなっていない。
書いた国。
フランスの統計部局は「ce seuil ne peut être qu’arbitraire」（この閾値は恣意的でしかありえない）と書いた上で、1・2・2.5・3の四つを試したと明かしている54。
オランダの保健評議会は「Er bestaat geen medisch wetenschappelijke onderbouwing voor de 45-minutennorm in relatie tot de uitkomst van zorg」（医療の転帰との関係において45分規範に医学的・科学的な裏づけは存在しない）と書いた27。
ウェールズ政府統計局は「the threshold is essentially arbitrary」、そして大きな町の1万人という区切りについて「It has been maintained to allow continuity with previous classifications」と書いた55。
北アイルランドの統計庁は「The choice of a 30 minute drive-time is somewhat arbitrary」と書き、旧来の2,250人という区切りが郵便局の有無から来ていたことまで明かしている40。
豪州の保健省は、自らの検証報告で「The review was unable to find a rationale for why this benchmark is used」と書いた56。
米国は、1978年の官報で「These criteria do not represent adequacy levels」と自ら否認し57、会計検査院に「developed by consensus of expert judgment, with limited empirical testing」と評価された58。
そして2011年、米国は基準を作り直そうとして、書けなかった経緯まで公開している。交渉による規則制定委員会の報告書は、こう書く59。
For the purposes of MUA/P designation, there is not a single indicator or ‘dependent variable’ for underservice against which to run a regression analysis to obtain weights.
Committee members were unaware of Federal programs that set eligibility limits … and attempts by the Committee to identify a ‘break point’ in the distribution of resulting scores did not identify any such value. In the absence of any obvious ‘break point’ … the Committee made the decision to establish the threshold at the worst scoring one-third of the population.
分布を見に行って、切れ目が無かった。だから下位3分の1にした。
同じ報告書に付された少数意見は、これをこう表現する60。
So in the end, the final index was determined not by empirical evidence nor from evidence obtained from the literature, but instead was determined by a vote of the committee. … why wouldn’t a different committee, otherwise configured come up with a different index and weights?
多数派と少数派は、事実については一致している。多数派自身が「break point は見つからなかった」「多数決が均衡を取った」と書いている。違いは、それを許容できるかどうかの評価にある。
書かずに済ませた国。
スコットランドの都市農村分類は、2003-04年版から2022年版まで、30分・60分という閾値の導出をどの版にも書いていない45。ところが同じ機関の同じ文書群の中に、こういう一文がある61。
A 30 minutes waiting time was selected after comparing the values for estimated waiting time for several different ferry routes.
フェリーの待ち時間30分には、導出が書いてある。走行時間の30分には書いていない。——書けるときは書いている、ということでもある。
日本は、三つ目の位置にいる。由来が書かれていないという点では、中国の15分医療圏やスコットランドの30分と同じである。だが日本だけは、国の研究班が来歴を遡ろうとして、遡れなかったと明記している43。
基準人口が300人から50人に変わった経緯、およびそれらの数値の根拠に関する資料は未見である。
私が確認した資料の範囲では、公的な研究班自身が閾値の来歴を探索し「未見」と書き残していた例は、日本のものだけだった。——ただしこれは探索範囲と、言語と、資料の保存状況に依存する。他国の同種の記述に私が到達できていないだけ、という可能性は消せない。言えるのは、書かれていないことと、探して見つからなかったことは違う、というところまでである。後者のほうが情報量が多い。
そして日本には、もう一段ある。無医地区とセットで数えられる準無医地区には、そもそも算式が無い62。「無医地区に準じ医療の確保が必要な地区と各都道府県知事が判断し、厚生労働大臣に協議し適当と認めた地区」——半径も人口も出てこない。北アイルランドが距離基準を持たないのと形は似ているが、あちらは「深刻な困難があるか」という判断基準を法令に書いている。
分かれ目は「時間か距離か」ではなかった
rt-PAの4.5時間が反例になれたのは、なぜか。三つの条件が揃っている。
- 介入が単一で定義できる（アルテプラーゼ静注）
- 開始時刻が観測できる（発症時刻）
- 同じ時間帯に、無作為化された対照が存在する
ここで、書きかけの結論を一度壊す必要がある。「時間ならアウトカムに固定できて、距離ならできない」と言いたくなる。だがそれは違う。
韓国の研究が扱っていたのは、病院までの移動時間である。物理量としては時間だ。それでも一本の線にはならなかった。逆に、rt-PAの4.5時間は「時間だから」成立したのではなく、上の三条件が揃ったから成立した。
分かれ目は、時間か距離かではない。単一の臨床介入までの時間なのか、医療システムへの地理的アクセスなのか、である。
rt-PAなら、因果の鎖はこうだ。
発症 → アルテプラーゼ投与 → 3か月転帰
病院まで40分なら、こうなる。
居住地・社会条件 → 病態の発生と重症度 → 通報・トリアージ → 移動手段 → 搬送先 → その病院の機能 → 治療 → 転帰
公開時の本稿は、この鎖で病態を移動手段の後ろに置いていた。順序が逆である※訂正。病態は搬送先の選択より前に発生する。
間に入るものの数が違う。そして居住距離そのものは、通常は無作為化できない。遠いことは貧困・年齢・疾患構成と交絡し、行き先の病院が何をできるかにも左右される。だから観測されるのは、Nichollがまさにそうしたように、1kmあたりのオッズ比という連続勾配になりやすい19。
公開時の本稿は、ここに「連続勾配には、切れ目が無い」と書いた。一般化しすぎている※訂正。連続的な関係にも変化点はありうるし、1kmあたりのオッズ比を報告した研究は線形モデルを選んだから切れ目が見えていないだけかもしれない。
正確にはこうである。単調な勾配からは、どの一点を政策の境界にすべきかが一意に決まらない。そこを決めるには、費用、許容するリスク、公平性という価値判断が要る。——病院の閉鎖や道路の開通を自然実験として使う道はあるし、実際に変化点を推定した研究もある（すぐ下で見る）。難しいのは、引けないことではなく、引いた線が一本にならないことである。
オランダの保健評議会が、これを一文で書いている27。
Voor zover er uit de wetenschappelijke literatuur een relatie is af te leiden tussen de tijd die nodig is om het ziekenhuis te bereiken en de gezondheidsuitkomst, blijkt er eerder sprake te zijn van kritieke tijdsintervallen dan van een eenduidige limiet.
（科学文献から病院到達時間と健康転帰の関係を導けるかぎりでは、一義的な限界値というより臨界的な時間区間である）
そして、無理に作るとどうなるか。韓国の研究者が実際にやっている63。445,548人のレセプトデータで、13の救急感受性病態について30日死亡を change-point 解析にかけた。有意な閾値が出たのは5病態。値はこうだった。
| 病態 | 最適病院到達時間 |
|---|---|
| 急性心筋梗塞 | 31–40分 |
| 大腿骨骨折 | 41–50分 |
| 敗血症 | 61–70分 |
| その他の急性虚血性心疾患 | 70–80分 |
| 頭蓋内損傷 | 71–80分 |
31分から80分まで、ばらけた。
ただし公開時の本稿は、これを「アウトカム由来の最適値」として扱った。この研究にはそこまでの強さは無い※訂正。論文自身が制約を列挙している。
- 横断研究であり、「could not determine the causal associations between travel time and mortality」と明記されている
- 移動時間は患者の住所から実際に受診した救急センターまでの推計走行時間であり、最寄り病院までではない。遠方の高機能病院への選択的搬送が入りうる
- 発症時刻、実際の搬送時間、交通状況、搬送手段のいずれも無い（「there may be differences between actual transportation information … and the proxy transportation information」）
- 臨床的重症度の代わりにデータベース由来の併存疾患スコアを使っている
- 到着時死亡を除外できていない（「death on hospital arrival was not excluded in the analysis due to the data limitations」）
- 10分単位に離散化したうえで変化点を探している
したがって31〜80分は、アウトカムとの観察的関連から推定された、病態別の候補変化点と呼ぶべきである。「技術的に可能」よりも、「統計的には候補を算出できるが、政策上の因果的な限界値とは限らない」が正確である。
そのうえで、論文自身の結論は現行の地理的時間基準への批判である。
Optimal travel time to hospital should be established by optimal time for outcomes, and not by geographic time
アウトカムから候補となる変化点を算出することは、統計的には可能である。ただし作ると、病態ごとに31分から80分まで分かれる。
そしてここが肝心なところだと思う。公開時の本稿は、これを「制度は一本の線を要求する」と書いた。強すぎる※訂正。制度が必要とするのは運用可能な判定規則であって、一本の数値とは限らない。病態別の31〜80分も、
- 疑われる病態による搬送先の振り分け
- 救急施設の段階別配置
- 最低基準と努力目標の二層化
- 人口割合との組合せ
に翻訳できる。下で見るベルギーは、まさに「最寄り」を病態に適した施設として定義し直している。
正確にはこうである。制度化には、連続的な知見を有限個の分類・資格・配置規則へ圧縮する必要がある。そして圧縮の段階で、別のものが入ってくる——分布、費用、供給体制、公平性。本稿で辿った七つの由来は、その圧縮の痕跡である。
（この非対称そのものを論じた文献を、四通りの検索語で探して見つけられなかった。だから以上は私の見立てであって、確立した知見ではない。）
ノルウェーでは、三度「線を制度にする」ところで止まった
翻訳の段階で何が入ってくるのか。ノルウェーは三回、そこで止まっている。止まった理由は三回とも違う。
救急車の12分/25分。1998年の委員が、決め方をこう証言している64。
når vi skulle bestemme oss for tider fantes det ikke noen målinger i Norge. Påsken 1998 hadde jeg vakt på flyambulansen i Ålesund, og ringte Per Christian Juvkvam … Vi landet på disse måltallene med 12 og 25 minutter gjennom en blanding av vitenskapelig tilnærming, å se på tallene til andre nasjoner og en skjønnsmessig vurdering
（時間を決めるにあたって、ノルウェーには測定データが存在しなかった。1998年の復活祭、私はオーレスンのフライトアンビュランスの当番で、Per Christian Juvkvam に電話した…12分・25分という目標値に落ち着いたのは、科学的アプローチと、他国の数値を参照することと、裁量的判断との混合によってである）
参照した他国とは英国だった。数値は委員会報告に載った65が、法にはならなかった。年2億2,400万クローネという費用試算が出て、「Etter det ble det helt stille」（その後、完全に静かになった）。
legevaktの40分/60分。2015年の委員会が省令化を提案したが49、省令にならなかった。理由を述べた文書には到達できていない。
産科の60分。2019年、出産場所まで60分超の妊産婦に助産師の同行を義務づけるよう政府に求める議員提出動議（Dokument 8:4 S、Senterpartietの4議員による代表者提案）が国会に出た。現行の基準は「1時間半」で、しかも法的義務ではなく指導的な線である66。委員会は「vedtas ikke」を勧告し、動議は成立しなかった67。
公開時の本稿は、これを「国会が公平性を理由に法案を否決した」と書いた。二重に不正確である※訂正。第一に、これは法案ではなく政府に法案提出を求める動議である。第二に、否決勧告を出したのは労働党・保守党・進歩党・社会主義左翼党・自由党・キリスト教民主党の委員であり、その理由は一つではない。次に引くのは、社会主義左翼党の委員一名の懸念である。
å innskjerpe kravet før vi har en velfungerende følgetjeneste for de som bor lengst unna, kan føre til sentralisering av tilbudet, og vi risikerer at helseforetakene får et insentiv til å prioritere kvinnene som bor nærmest, på bekostning av dem med aller lengst reisevei.
（最も遠くに住む人々のための機能する同行サービスが無いうちに要件を厳しくすることは、むしろ提供体制の集約化を招きうる。医療事業体に、最も遠くに住む女性を犠牲にして、最も近くに住む女性を優先する誘因を与える危険がある）
閾値を厳しくすると、閾値の外側に押し出される人が出る。——ただしこれは一般法則ではなく、この審議で一部の委員が指摘した潜在的な逆インセンティブである。労働党の委員も同趣旨を述べているが、多数派（保守・進歩・自由・キリスト教民主）の論拠は別で、施設外出産の割合が1999年以来0.6〜0.7%で安定していること、その最多が都市部であることを挙げている。指標の話ではなく、指標が制度に埋め込まれたときの話である、という点だけが共通している。
三回の理由は、費用、不明、公平性の懸念——ばらばらである。「科学的に正しい線が無いから止まった」とは言えない。言えるのは、線を制度にする手前に、科学とは別の関門がいくつもあるということである。
近さを、目的にしない解き方
三つだけ、別の解き方をした国がある。
ただし「三か国が解いた」とは書けない※訂正。以下のフィンランドは法制度、デンマークは2007年の計画文書、ベルギーは専門家グループの提案であり、法的地位がそれぞれ違う。三つの代替的な設計案として読んでほしい。
フィンランドは距離を数値で定めなかった。法は「合理的な距離内に位置していなければならない。最大距離は定められていない」と書く68。代わりに数値化したのは時間で、こちらは個人の法的権利になっている。
そして、その時間のほうは動いた。2025年1月1日、基礎保健医療の外来の治療保証は14日から3か月へ、口腔保健は4か月から6か月へ延長された69。
Perusterveydenhuollon avosairaanhoidossa hoitotakuu on jatkossa 3 kuukautta ja suun terveydenhuollossa 6 kuukautta. … Muutokset eivät koske alle 23-vuotiaita.
（基礎保健医療の外来診療の治療保証は、今後3か月、口腔保健は6か月となる。…この変更は23歳未満には適用されない。）
23歳未満は従来のまま。——つまり同じ国が、距離は数値で定めず、時間は数値で定め、その時間を年齢で分けて緩めたことになる。
数値化すれば動かせる、というのはこういうことでもある。改善の方向にも、後退の方向にも動く。（なお同時に国会は、政府に対し「自己医師・自己看護師モデルまたは家庭医モデルの導入により診療関係の継続性を強化すること」を求める附帯決議を付けている。）
デンマークは逆を選んだ。共同救急受入部門の人口基盤を20万〜40万人と定め、理由を症例量に置いた70。
Det er nødvendigt for at opnå tilstrækkelig erfaring hos den enkelte speciallæge og det øvrige personale, hvilket er en forudsætning for at sikre kvalitet i behandlingen.
（それは個々の専門医とその他の職員が十分な経験を得るために必要であり、治療の質を確保するための前提条件である）
そして搬送時間の延長を、代償として明示的に引き受けている。
En konsekvens af færre akutmodtagelser vil være en øget transporttid. Derfor skal det præhospitale beredskab styrkes
（救急受入部門が減ることの帰結は、搬送時間の増加である。したがって病院前体制を強化しなければならない）
ベルギーは「最寄り」の定義そのものを変えた71。
‘het dichtstbijzijnde ziekenhuis’ worden geïnterpreteerd als het centrum dat beschikt over de juiste infrastructuur voor de vermoedelijke pathologie – niet louter geografisch het dichtstbijzijnde.
（「最寄りの病院」は、推定される病態に適したインフラを持つセンターと解釈されるべきであり、単に地理的に最も近い病院ではない）
同じ報告書は、到達時間を固定値ではなく設定しうる変数として扱い、30分にした場合と40分にした場合の該当率を並べて示している。ルクセンブルク州では78%と98%になる。フランスが四つの閾値を「試した」のと同じ書き方である。
（ニュージーランドも2022年に新しい分類を作ったが、反例にはならなかった。妥当性検証のゴールドスタンダードがその診療所が農村資金を受けているかどうかで、その区分自体が旧来の点数表から派生している。死亡率は分類を作った後に記述されただけで、最も遠隔のR3の粗死亡率は都市部U2より低い72。政府自身も「the determination of the right place for boundaries is subjective」と書いている73。）
総合診療にとって
四つ、持ち帰れることがある。
第一に、「単一の臨床介入までの時間」と「医療システムへの地理的アクセス」は、同じ種類の量ではない。前者はアウトカムに固定できることがある——介入を一つに絞り、開始時刻を観測でき、対照が取れるとき。後者では、病態ごとに違う値が出てしまう。「4km以内に診療所があるか」と「発症から4.5時間以内か」は、どちらも数字と単位を持つが、根拠の作られ方がまったく違う。
第二に、閾値の由来を訊くことは、閾値を否定することではない。フランスは「恣意的でしかありえない」と書いた上で、その線で予算を配っている。オランダは「医学的根拠は無い」と書いた上で、45分規範を法令に残している。書いてあれば、次に来た人が動かせる。書いていなければ、動かせるかどうかも分からない。
第三に、閾値を厳しくすると、外側に押し出される人が出る。ノルウェーの国会がそれを理由に法案を否決した。総合診療は、この「外側」に立つ人を診る科である。指標が良くなることと、目の前の人の状況が良くなることは、同じではない。
第四に、日本の位置を、正確に把握しておく。35件を辿って、恣意的であることを認めた国、認めずに済ませた国、最大距離を数値で定めなかった国があった。由来が書かれていない国も、日本だけではない——中国もスコットランドもそうである。
日本に固有なのは、公的な研究班が来歴を遡ろうとして、遡れなかったと書き残していることである。
これは他国より悪いという話ではない。むしろ、探した記録が残っているぶん、他国より分かっている。分かった内容が「辿れない」だったというだけである。そして4km・50人は、いまも予算配分に使われている。
この列では、指標を一つずつ点検している。優先順位は指標監査のページに置いた。
今回いちばん学んだのは、対照例を探すと結論そのものが組み替わる、ということだった。前回は「0件」で終わっていた。対照例を一件見つけたことで「時間なら引ける」と言いたくなり、韓国の研究がそれも崩した。残ったのは、連続的な知見を制度の規則へ圧縮する段階で何が入ってくるかという、最初に立てたのとは違う問いである。指標登録簿の冒頭に自分で書いた注意書きは、自分に向けたものだった。
最後に、結論をこの形に置き直しておく※訂正。
アウトカム研究は、連続的な勾配や病態別の変化点を示せる。しかし制度化には、何を守るか、誰を対象にするか、どの程度の費用と不平等を許容するかを決めた、運用可能な判定規則が要る。閾値の来歴に現れるのは、その翻訳で加わった選択である。