前のシリーズを、こう閉じた。制度の中に現れなかった人を見るには、人口の側に立つしかない。それができる単位は、たぶん地域しかない。
そう書いたあとで、読者からこう返ってきた——沖縄の離島研究が意味のあるデータを出せたのは地域に密着していたからで、同じデザインが全国に波及すれば分析が前進するのではないか、と。
その通りだと思う。だから、日本が既に何度それをやったのかを調べた。
結果を先に書く。日本には世界水準の前例がある。そして「地域を分母にした」と言われているものの多くは、実は名簿を分母にしていた。
1997年の大迫町、7,318人
大迫研究は1986年に始まり、40年続いている。家庭血圧の基準値を、世界で初めて予後から導いた研究である1。
This is the first report proposing reference values for home BP measurement based on prognostic criteria.
ここで、公開時の本文が犯した取り違えを先に書く※撤回。以下に引く1,622人は、137/84を導いた研究の集団ではない。137/84を報告した1997年論文の対象は、40歳以上の地域住民1,913人である1。1,622人のほうは、後年の慢性腎臓病研究が記述した別の1997年健診コホートである2。私はこの二つを、同じ研究の分母として並べていた。
したがって「世界の診断閾値を生んだ研究の分母は全人口の22.2%だった」という記述は成立しない。137/84研究について、対象人口から解析対象者までの段階を原論文から再構成できていないので、その割合は出さない。
そのうえで、大迫町の健診コホートの分母の構造は、それ自体として見る価値がある。町の全人口から追える記述が一つある。
Farmers, self-employed individuals, pensioners, and dependants aged ≥35 years are eligible for annual health check-ups in Japan. The total population of Ohasama in 1997 was 7,318, and 2,719 individuals aged ≥35 years were eligible for annual health check-ups. Of these, 1,831 individuals participated in check-ups that year, and 1,622 individuals provided written informed consent to take part in the Ohasama study.
数えるとこうなる。
| 段階 | 人数 |
|---|---|
| 町の全人口（1997年） | 7,318 |
| 市町村健診の適格者（35歳以上・農業者/自営業者/年金受給者/被扶養者） | 2,719 |
| 健診を受診した人 | 1,831 |
| このコホートに同意した人 | 1,622 |
公開時の本文は、これを全人口で割って22.2%とし、参加率のように扱っていた。分母の段階が違う※訂正。7,318人には研究対象外の子どもも35歳未満の住民も含まれる。1,622÷7,318は「全町人口に占める標本の割合」であって、適格住民の参加率でも、被用者が除外された割合でもない。
分母は段階で分けなければならない——地域の全人口／対象年齢人口／抽出枠に載った人口／調査適格者／参加者／最終解析対象者。上の表はそのうち四つの段階を示している。適格者を分母にすれば受診は67.3%、同意は59.7%である。
落ちた人には、名前がついている
注目したいのは、適格者の定義のほうである。
Farmers, self-employed individuals, pensioners, and dependants aged ≥35 years
農業者、自営業者、年金受給者、被扶養者。——この健診の適格者定義には、被用者保険の本人が入っていない。
これは大迫研究の設計ミスではない。日本の市町村健診が、そういう制度だったというだけである。研究は町の健診に乗ることで住民に届いた。そして健診の対象定義が、そのまま研究の分母になった。
ベースライン調査の記述を見ると、もう一つの落ち方が見える3。
We contacted all 4969 residents aged ≥35 years … Residents were ineligible if they were not at home during working hours of study investigators or nurses (n = 1057) or if they were hospitalized (n = 166) or incapacitated (n = 94). Of the remaining 3652 residents, 3090 (84.6%) participated
84.6%は適格者に対する割合である。接触した4,969人を分母にすると62.2%になる。そして除外の最大の理由は「調査者や保健師の勤務時間に家にいなかった」——1,057人。
日中に家にいない人が、最も多く落ちている。
ただし公開時の本文は、ここから日中不在者を実質的に被用者として扱っていた。原資料が示しているのは「研究者や保健師の勤務時間に在宅していなかった」という事実までである※訂正。就労による不在は有力な説明だが、断定はできない。日中就労者を選択的に取りこぼした可能性がある、が書ける範囲である。（またこの訪問調査は1988〜95年のもので、上の1997年健診コホートとは別の選択過程である。同じ一本の線としてつないではいけない。）
同じ切断面が、制度の側にもある
これは大迫だけの話ではない。特定健診の対象の定義を読むと、同じ形が出てくる4。
当該年度の四月一日における加入者であって、当該年度において四十歳以上七十五歳以下の年齢に達するもの
対象は住民ではない。ある一日における、保険者の加入者である。
記録の保存義務も、同じ論理で切れる。
五年を経過するまでの期間又は加入者が他の保険者の加入者となった日の属する年度の翌年度の末日までの期間のうちいずれか短い期間、当該記録を保存しなければならない
保険者が変われば、保存義務そのものが終わる。
そして実施率。市町村国保の40歳代は18.2%、50歳代は22.8%（令和2年度、全体33.7%）。
ただし公開時の本文は、ここから「最も働いている世代が最も測定されていない」と一般化した。誤りである※訂正。特定健診は被用者保険を含む各医療保険者が実施する制度であり、被用者本人は制度から除外されていない。健保組合・共済組合の実施率はおおむね75%、被保険者本人では80%を超えると報告されている。
正確な問題はこうである。保険者ごとにデータが分断されており、市町村国保ではとくに若い年齢層の受診率が低い。「被用者が消える」のではなく、「保険者をまたいで一人を追えない」ことが問題である。
データベースの側も、同じところで切れている
国保データベース（KDB）は2013年に稼働し、2014年時点で1,742市町村中1,305（75%）が使っている5（この普及率は当時の値である）。地区単位の分析もできる。
だが取扱範囲の外に、被用者保険の医療情報がある。そして「健診、医療、介護情報とも対象は過去5年間分のデータのみ」。
ここでも一つ補っておく※追記。全国レベルには、保険者をまたいでレセプトと特定健診情報を収録するNDBがある。したがって正確にはこうなる——市町村KDBは国保・後期高齢者を中心に扱い、NDBは全国・保険者横断だが、地域研究としての利用や個人の追跡には別の制約がある。「被用者保険の情報がどこにも無い」のではなく、地域を単位に、保険者をまたいで一人を追える仕組みが無い。
静岡県が35市町を統合したデータベースは、その帰結を数字で出している6。
910,365 cases (40.8%) continuously subscribed to health insurance over the 6.5-year period
6.5年を通じて同じ保険に加入し続けていたのは、40.8%。
栃木県の後期高齢者を対象にした研究は、もっと直接的だった7。
栃木県の75歳以上人口である男108,609人、女160,951人（2021年1月1日住民基本台帳人口）に占める対象者の割合は、それぞれ22.9%、17.9%である
住民基本台帳を分母に置き直すと、健診受診者は男性の22.9%、女性の17.9%。そして著者自身が限界をこう書いている——「健診受診者のみを対象としていることから…地域住民全体の値よりも高い結果となった可能性がある。この点はデータセット自体の制約であり回避できない」。
本稿で比べた中では、久山町が最も徹底していた
公開時の本文は、この節を「例外が一つある」「久山町だけが、違う設計をしていた」と書いた。範囲を限定する※訂正。住民台帳を起点とする地域コホートはほかにもある（JPHCなど）。久山町の特徴は、住民名簿を使ったこと自体より、健診の非参加者を自宅・病院・施設まで追跡した点にある。本稿で比較した事例のなかでは、久山町研究が非参加者への追跡を最も徹底していた。
1961年の原著に、分母の作り方が書いてある8。
All the residents aged over 40 were collected by the original resident registration lists kept in the town office. … a small number of non-respondents to examinations were interviewed in their own homes and examined until November 1961.
町役場の住民登録原簿の全数を分母にし、来なかった人は家に行った。
そして60年後、現在の担い手が、その理由をはっきり書いている9。
認知症者、またはその疑い者ほど会場調査を受診しない傾向があり、その多くが在宅、または入院・施設入所している。そこで、久山町では、会場調査だけでなく病院、施設、自宅を町の保健師と研究室の医師が一緒に訪問調査することにより、各調査において92％以上という高い受診率を維持している。
落ちる人が誰かを特定し、そこへ行っている。
同じ論文の冒頭が、この列の主題そのものだった。
有病率調査において注意しなければならないことは、対象集団の選定方法（地域一般住民か病院受診者か）、抽出方法（悉皆調査か無作為抽出調査か）、研究対象者の参加率（または受診率）により調査結果およびその解釈が大きく異なることである。
久山町の受診率は、健診でも80.2%（1988年、3,227人中2,587人）、77.0%（2002年、3,896人中3,000人）である10。
そして、それは最初からあったものではない。剖検率は1961年11月から1963年4月までの18か月間で30.4%（56死亡中17例）だった8。1969年に94%以上になる。八年かけて作られている。
「地域を分母にする」の中身が、研究ごとに全く違う
並べてみると、同じ言葉で呼ばれているものの設計が、まるで違っていた。
| 研究 | 分母 |
|---|---|
| 久山町 | 町役場の住民登録原簿の40歳以上全数。未受診者は自宅・病院・施設を訪問 |
| 端野・壮瞥 | 「長期入院、臥床の者を除外し、比較的移動の少ないと考えられる農業従事者地域から無作為的に抽出」 |
| JPHC | 住民台帳の全数140,420人。質問票回収81%、採血35%、健診データ34%11 |
| 大迫 | 市町村健診の適格者（農業者・自営業者・年金受給者・被扶養者の35歳以上） |
端野・壮瞥は、追跡のしやすさで分母を選んでいる12。長期入院・臥床者を除外し、移動の少ない農業従事者地域から抽出した、と本文に書いてある。
これは隠されているわけではない。書いてある。問題は、この四つが同じ「地域住民を対象とした研究」として引かれることのほうである。
ただし「地域か名簿か」という二者択一の立て方も、正確ではない※訂正。住民全体を対象とする研究でも、実際には住民基本台帳などの名簿を抽出枠として使う。久山町もJPHCも「名簿ではない」のではなく、地域人口をよく覆う名簿を使っている。
問うべきはこうである。どの名簿が対象地域人口をどこまで覆い、誰を取りこぼし、その後どこまで追跡できるか。
分母を決めることは、誰を数えないかを決めることだった。
このレビューの検索範囲には、本土の同じ設計が無かった
では、人口を分母にして受診を悉皆で数える設計——沖縄の離島でやられたもの13——は、本土に移せたのか。
公開時の本文は「一度も行われていない」「移せていない」と書いた。証明できない※訂正。以下のレビューは18研究を対象としたもので、日本語文献や地域資料を完全に捕捉したとは限らない。書ける範囲は、このレビューの検索範囲では同じ基準を満たす本土の地域研究が確認されなかった、である。
受療行動の系統的レビューが、それを裏づけている14。1,763文献から18文献が適格とされ、そのうち日本発は4本。与那国島、伊平屋島、そして全国調査2本。——本土の特定地域の住民を分母にした研究は、含まれていない。
理由は、たぶん自明である。離島では、分母が地理で決まりやすい。住民票にいる人がそのまま診療所の対象人口に近くなる。
（ただし「人が他所へ漏れない」も言いすぎである※訂正。同じ研究が島外医療機関への紹介を2,045件記録している。正確には一次医療の受診が島内の診療所に集中していた、である。）本土の診療所では、自分の分母が誰なのかを決めにくい。
離島研究を主導した研究者自身が、その後どうしたかも見える15。政令市へ移り、設計はレセプトデータベース研究に変わっている。分母は75歳以上の登録住民、数えているのは受診件数ではなく利用した人数、データ源は当該地域の診療所ではなく保険レセプト全体である。
同じ研究者が、同じ問いを、違う道具で追っている。
そして、単位が揃っていないまま統合されている
ここが、この記事でいちばん書きたかったところである。
沖縄の離島研究が出した数値は「360.0 visits per 1000 inhabitants per month」——受診件数である。
先の系統的レビューの表1の列見出しは、こうなっている14。
Estimated number of people per 1000 inhabitants
人数である。
日誌調査による人数と、診療記録による件数が、同じ単位を持つ量としてプールされ※訂正、「日本では1か月あたり人口1000人に対して347人が診療所を受診し」という統合値が出ている。反復受診を含む360 visits/1,000人月は、360人/1,000人月ではない。
査読を通った系統的レビューで、単位が揃わないまま数値が足されている。
これは著者を責める話ではないと思う。元の数値がそう書かれていなかったわけでもない。Kaneko らは “visits” と明記している。それでも、束ねる段階で消えた。
前のシリーズで、バーンアウトの有病割合が0%から80.5%まで散らばり、メタ解析が断念された話を書いた。あれは定義が142通りあったからだった。こちらは、もっと手前である。単位が二種類あった。
大迫が残したものと、残さなかったもの
最後に、この列の目的に直接関わることを書いておく。
大迫研究が40年続いた理由を、今井潤自身が書いている16。
The movement of people in Ohasama Town was small. The Ohasama Prefectural Hospital was the sole medical institute in this area. Young and active public health nurses and the highly conscious local administration of Ohasama encouraged us.
公式サイトの記述が、運用の実際を示している17。
健康づくりフロンティア事業は現在花巻市が行っている健康増進事業であり、大迫研究はその事業の参加者のうち、研究参加の同意を得られた方を対象に実施しています お住いの地区の該当年になりましたら、花巻市よりご案内チラシを全戸配布いたします
研究が住民に届いたのは、市が全戸に案内を配ったからである。
1999年には、遺伝子解析をめぐる報道で研究が止まりかけている。同意書に「遺伝子」の語が無かった。それを救ったのは住民だった16。
Many residents of Ohasama told reporters, “We acknowledge the researchers of the Ohasama Study since they are supporting our health.”
そして、ここが辛いところだと思う。
大迫が生んだ137/84は、世界初の予後基準として国際的なデータベースに組み込まれ、家庭血圧を診察室血圧より優先するという日本のガイドラインの方針を支えた。閾値は波及した。
波及しなかったのは、その閾値を生んだ運用構造のほうである。——市が全戸に案内を配り、保健師が回り、成果を住民に返し続ける、という仕組み。それは大迫に残ったまま、どこにも複製されていない。
この列にとって
三つ書いておきたい。
第一に、「地域を分母にする」は、既に何度も試みられている。日本は世界初の家庭血圧基準を一つの町から出した。問題は前例が無いことではない。前例が引き継がれないことである。
第二に、分母を作る作業は、制度の名簿を借りることとほとんど同義になっている※訂正。市町村健診、特定健診、国保、後期高齢者医療。
ただし「そのどれもが、被用者保険の本人と40歳未満を落とす」は事実と合わない。特定健診は被用者本人も対象であり、対象年齢は40〜74歳だがレセプトは40歳未満も含む。市町村KDBと全国NDBでは対象範囲が違い、後期高齢者医療制度が若年者を含まないのは取りこぼしではなく制度上の対象定義である。
正確にはこうである。地域の健康状態は、一つの完全な母集団から測られているのではない。住民台帳、保険者、健診参加者、医療機関受診者という、異なる抽出枠を通して観測されている。そして本稿で比べた中では、久山町が非参加者のところまで行っていた。
第三に、波及させる前に、単位を揃えなければならない。受診件数と受診者数が同じ量としてプールされるなら、データを増やしても足し算にならない。
必要なのは「地域」というラベルではない。対象人口、抽出枠、非参加、保険の移動、そして観測の単位が人なのか受診なのかを、明示することである。「まず各地で測る」ではなく、「まず何をどう測るかを決めて、それから各地で測る」。
では、それは決められるのか。誰かが決めた前例はあるのか。
この列で、それを調べる。