九本書いた。始めるときに置いた背骨は、こうだった——四つの分野が、それぞれ独立に、問題を個人の属性に帰す説明を否定している。
書き終えて全部読み直したら、二か所ずれていた。
ずれ①——否定していたのは、分野ではなく測定だった
四つの分野は確かにそう言っている。だが各回で実際に個人への帰属を崩したのは、分野の主張ではなかった。
第4回で、日本のデータがいちばん分かりやすい形を示した。職域健診がある層では、ヘルスリテラシーは受診に効かなくなる。能力の差が結果の差になるのは、制度が無い場所だけだった。
第5回では、74,693人の回帰不連続デザインが、特定保健指導への割当ての効果を1年後に体重 −0.29kg と出した1。血圧もHbA1cもLDLも、統計的な差は検出されていない。
ただし公開時の本文は、ここから「患者の問題でも、指導する側の技術の問題でもない。そこにある効果量が、その大きさだった」と結論した。この研究から原因をそう切り分けることはできない※訂正。対象は全国代表標本ではなく、一つの大規模職域保険者に加入する土木・建設業の男性である。−0.29kgは指導を実際に受けた効果ではなく割当てのITT効果であり、2017年に実際に指導を受けたのは割当て対象者の15.9%、実受講の推定効果は−1.56kg（信頼区間は広い）だった。原論文自身が、低い受講率が小さな効果の理由かもしれないと述べている。
書ける範囲はこうである。この制度に割り当てることの実装上の効果は、閾値近傍の男性で1年後−0.29kgだった。小さい理由を、本人・指導者・制度設計のいずれか一つに特定することはできない。
第7回では、三つの尺度を同時に当てた研究が、appreciation下位尺度で正常範囲内と分類される割合が、尺度によって48.7%から94.6%まで変わることを示した2※訂正。（この40名は全対象88名のうち中等度認知症のサブグループであり、48.7%や94.6%は法的な「能力あり／なし」の総合判定ではなく、対照群の平均から設定した線による下位尺度ごとの分類である。原論文も総合得点を作っていない。構成概念の操作化が不安定である証拠であって、本人の意思決定能力そのものが二倍になる証拠ではない。）
第9回では、バーンアウトの判定閾値が開発者自身に撤回され3、有病割合が 0%から80.5% まで散らばった4。
四つの分野は「個人のせいにするな」と言った。データが言ったのは、それとは少し違う。
ただし公開時の本文は、それを「個人を測れていない」とまとめた。強すぎる※訂正。上の四例は、性質の違う問題を含んでいる——ヘルスリテラシーは制度による効果修飾、特定保健指導は割当てと受講と実装の効果、意思決定能力は構成概念妥当性と尺度間の不一致、バーンアウトは定義と閾値と標本の異質性である。
四つに共通して言えるのはこうである。個人について得られた数値を、そのまま個人原因の証拠として使うことはできない。（バーンアウトについて言えば、職場要因が原因であっても個人得点をアウトカムとして測ることは可能である。原因の単位と、アウトカムを観測する単位は別である。）
前者は規範で、後者は測定の事実だ。そして後者のほうが、はるかに反論しにくい。
ここで一つ、書いておきたいことがある。人文学が主張したことを、測定が裏づけた——という順番になっている。人文系の分野が柔らかい補完を提供したのではない。同じ仕事を、別の入口からしていた。
ずれ②——「個人に帰す」の反対は、「構造に帰す」ではなかった
繰り返し出てきたのは、もっと具体的なものだった。単位の取り違えである。
ただし公開時の表は、階層・時間構造・構成概念・因果の単位を、すべて「単位」の一語で並べていた。一つの軸ではない※訂正。組み直す。
| 回 | 実際に観測したもの | 推論したかったもの | 欠けている次元 |
|---|---|---|---|
| 第2回 継続性 | 施設利用の反復 | 患者・医師間の関係 | 関係性 |
| 第3回 かかりつけ | 一時点の保有 | 獲得と喪失 | 時間 |
| 第7回 意思決定能力 | 尺度への応答 | 支援下での意思形成 | 文脈・相互作用 |
| 第9回 バーンアウト | 個人の症状得点 | 職場要因との因果 | 原因の階層 |
中心は「単位の間違い」というより、観測したものから推論したいものへの橋が無いことである。
第2回にこう書いた——施設の機能を全部足しても、一人の人についての継続性にはならない。足し算の方向が違う。
継続性研究の中心にいた Saultz 自身が、同じことを1行で書いていた5。
measuring longitudinal continuity even though they are trying to make inferences about interpersonal continuity
測っているものと、推論したいものが違う。
第7回の例がいちばん鮮明だと思う。意思決定能力は、いかにも「その人の中にある量」に見える。だが厚生労働省のガイドライン自身が、脚注でこう書いている6。
本人の意思決定能力は本人の個別能力だけではなく、意思決定支援者の支援力によって変化する
能力は、人の中の量ではなく、測り方と支え方を含んだ関係の性質だった。
だから「構造のせいだ」と言い換えるだけでは足りない。単位を変えないと、同じことをまた個人の上で測ってしまう。
各回で、観測の外側に置かれた人がいた
これは書き終えるまで気づかなかった。ただし公開時は「九本すべてで、人が同じ場所から落ちていた」と書いた。表自身がそれを支えていない※訂正——下の表には第5回と第7回が無く、九本中七本しか挙がっていない。
| 回 | 落ちた人 | 落ちた理由 |
|---|---|---|
| 1 | 来なかった人 | 分母は人口なのに、分子は来た人 |
| 2 | 繋がっていない人 | 継続性指数の分母が受診回数。1回では定義できない |
| 3 | かかりつけを失った人 | 施設の機能報告に、人の流れは映らない |
| 4 | かかりつけが無いと答えた47% | 設問自体が配られていない |
| 6 | 治療に至らなかった人 | 該当104名のうち、試験に入ったのは7名 |
| 8 | 告知されなかった人 | 患者体験調査が「告知あり」以外を構造的に除外 |
| 9 | 孤独を感じている医師 | 検討会資料125頁に、その設問が0件 |
そして落ち方も、同じ種類ではない※訂正。調査に参加しなかった人、指標が1回受診では定義できない人、設問を提示されなかった人、研究の適格基準から外れた人、そもそも変数が測られていない状態——制度の中に現れなかった人だけでなく、制度には現れているが特定の分析や指標に表現されなかった人も含まれる。
正確に書けばこうなる。異なる仕組みによって、観測可能なデータの外側に置かれた人や状態が、各回に現れた。
道具の側から見ると、同じ結論が別の言葉で出てくる
このシリーズと並行して、サイト全体の指標を点検する作業をしていた（指標監査、現在114件）。そこから出た結論が、九本の結論と噛み合った。
別の列の第2回で、日本の五つの閾値の来歴を辿った。腹囲の男性85cm・女性90cmは、導出の記述が三文で、回帰式も感度も特異度もROCも無く、根拠図の三点に「（投稿準備中）」と付されていた7。回帰の答えは84.4と92.5で、非対称な丸めの理由はどこにも書かれていない。
対して、肺塞栓のPERCルールの1.8%は、検査の害と治療の益を釣り合わせて計算されている8。
The test threshold was estimated at 1.8% using the method of Pauker and Kassirer
公開時の本文は、ここから二つの結論を出した。どちらも撤回する。
第一に、PERCの1.8%と腹囲85/90cmは、同じ種類の閾値ではない※訂正。PERCの1.8%は検査を行うかどうかの意思決定の閾値であり、腹囲は測定値を分類して介入対象にするための変数の閾値である。PERCで腹囲基準に対応するのは、年齢50歳・脈拍100・SpO₂ 95%といった各構成要素のほうで、1.8%はそれらをまとめた後の別レベルの線である。比べられるのは、PERCが意思決定閾値の根拠を明示した一方、日本の腹囲基準は分類閾値の導出過程を十分に報告していなかった、というところまでである。
第二に、「全員に当てはめると決めた瞬間に、線は分布からしか引けなくなる」は誤りである※撤回。人口全体を対象とするスクリーニングでも、利益・害・費用・開始年齢・間隔を意思決定モデルで比較できる。USPSTFは乳がん・肺がん・大腸がん・子宮頸がんの人口スクリーニングで、まさにそれをしている。「5,210万人ぶんだから計算できない」のではない。必要なアウトカムデータ・介入効果・害・選好・費用が揃っていないか、そもそも計算しない制度設計だった、という可能性のほうが高い。
書ける範囲はこうである。腹囲基準は、分類閾値の導出過程を十分に報告していなかった。
ヨーロッパのサルコペニア基準は、その代価を自分で書いている9。
For EWGSOP2 cut-off points, we opted to use round figures, with the confidence that the minor reduction in accuracy will be overcome by ease of use.
丸めたことも、丸めた理由も、そのために何を諦めたかも書いてある。腹囲基準には、そのどれも書かれていない。問題は、記述の誠実さの差である。
なおEWGSOP2は、上で撤回した一般則の反例でもある※追記。握力の閾値は若年基準集団の分布から、歩行速度 ≤0.8 m/s は生存などのアウトカム研究から来ている。一つのガイドラインの中で、分布由来とアウトカム由来が併用されている。またサルコペニアの評価は全員に無差別に当てる設計ではなく、症例発見から診断へ進む経路である。
そして——総合診療は、「広く当てはめる線」を最も多く使う科である。健診も、保健指導も、認知機能のスクリーニングも、対象を大きくは絞らずに当てる。
ただし「専門科は絞れる、総合診療は絞れない」という二分法は支持されない※訂正。総合診療でも年齢・症状・家族歴・リスクに応じて対象は絞るし、専門科でも正常値や分布由来の閾値は広く使われている。サルコペニアの基準自体が、老年医学という専門領域のものである。
書ける範囲はこうである。総合診療では事前確率の低い集団を扱う場面が多いため、偽陽性・過剰診断・見逃しの代価が前景化しやすい。
では、何を測るかを誰が決めているのか
指標監査の日本側は、別の角度から同じ場所を指した。通っている指標には共通点があった。
通っている指標は、例外なく「統計のために作られていない台帳」の上に乗っており、そして誰の支払額もその数値で変わらない。逆に、落ちた指標はほぼすべて、測る人と、その数値で得をする人が同一である。
この「例外なく」「ほぼすべて」には、集計の根拠が必要である※訂正。114指標についての実証結果として提示するなら、「通った／落ちた」の定義、台帳由来かどうかの判定、支払いとの連動の判定方法、分母と件数、例外事例、二人以上による分類の一致——これらを公開しなければならない。現状はそのどれも示していないので、これは所見ではなく印象である。そして裏づけなしに「測る人と得をする人が同一だから落ちた」まで進むと、相関から動機を推定することになる。
そして九本のうち二本が、別の入口から同じところに着いた。
第8回で、日本の終末期に法律が無いことを「立法の怠慢」と書くつもりだった。書けなかった。2012年度の厚生労働省の調査が、当事者にこう訊いていた10。
判断基準の示し方は、法律ではなく専門家によって作成されたガイドライン等で示すべきであるとした者が、医師80.2％
「法律に定めるべきである」は14.6%。
ただし、これは「立法しないという政策選択」の証拠ではない※訂正。示されているのは、回答した医師の多くがガイドラインを希望したことである。立法者や政府がこの調査結果を理由に意図的に立法を見送った、という記録は無い。しかもこの80.2%は条件付きの下位設問で、分母は問6で基準が必要だと答えた535人（問6の全回答者は921人、うち36.0%は「一律な基準は必要ない」と回答）である。
書ける範囲はこうである。少なくとも当事者の多数は法律よりガイドラインを望んでおり、法的な空白を単純な怠慢だけでは説明できない。
第9回では、Cochrane の個人向け介入のレビューが117試験・11,119人に育つ一方、組織向けは8年間プロトコルのままであることを見た。
ただしここから「組織向けの証拠が集められていない」とは言えない※訂正。組織介入の研究そのものが存在しないわけではなく、Cochrane外には50研究を収載した系統的レビュー（2019年）も、その後のレビューもある。言えるのは、Cochraneでは個人向けレビューが更新・完成した一方、対応する組織向けレビューは完成していない、というところまでである。「前者のほうが安いから」という因果の説明には、別の証拠が要る。
（なお117試験・11,119人は医師ではなく医療従事者全般を対象とし、アウトカムも職業性ストレスである。）
だとしても、問いは残る。何が測られ、何が測られていないのかは、誰かの選択の結果でもある。
ただし、これを告発として読むのは早い。第8回の80.2%は、線を引かない自由を守るための選択でもありうる。終わり方の場面ほど、線を引くことが人を傷つける。私はその選択自体を否定できない。だが、選んだ結果を誰が背負うのかは、別に問われるべきだと思う。——現在それを背負っているのは、その場にいる臨床家一人である。
前提は、ほぼ毎回壊れた
もう一つ、九本を通して起きたことを正直に書いておく。
- 第1回——受療行動調査を「受診しなかった人」の測定に使おうとした。あの調査は病院に来た患者しか客体にしない。
- 第2回——第一接触を「入口の連続性」と書いた。Starfield は第一接触を継続性の外に置いている。同じ回で、引用した論文のDOIが別の論文を指していた（同じ雑誌・同じ年・隣接ページ、目では気づけない）。
- 第3回——第一接触と継続性が独立だと考えていた。循環していた。
- 第7回——competence と capacity を法的／臨床的に分ける整理で書き始めた。提唱者本人が、括弧書きで両語を互換的に使うと宣言していた。
- 第8回——二か所外れた。「立法の怠慢」と、「家で死にたいのに病院で死ぬ」。末期がんでは一般国民の51.7%が医療機関を選んでいた。
- 第9回——検討会が2024年で止まっていると書きかけた。動いていた。そして推測で書いた厚生労働省のURLが404だった。
九本のうち、最初の前提がそのまま通ったものは、ほとんど無い。
これは失敗の記録ではなく、方法が働いた記録だと思う。原典に当たらなければ、どれも通っていた。そして通っていたら、私はこの記事を書けなかった。
総合診療にとって
三つ。
第一に、この分野の指標が弱く見えるのは、引き受けている仕事の性質かもしれない。対象を絞れないから、線をアウトカムに固定できない。それは怠慢ではなく代価である。ただし現状、その代価は誰も明示していないし、回収もされていない。腹囲の線が心血管イベントを予測しないことは自国の研究班の報告書に書いてあるのに、線は動いていない。
第二に、単位を選ぶことが、この仕事に含まれる。施設か人か。状態か流れか。個人の中の量か、関係の性質か。単位を間違えたまま精度を上げても、測りたいものには近づかない。
第三に、医療機関の受診者を分母にするだけでは見えない人がいる※訂正。来なかった人、繋がっていない人、離れていった人、設問が配られなかった人、試験に入らなかった人。
ただし「それができる単位は、たぶん地域しかない」は撤回する。地域は観測装置ではなく、対象集団の定義である。住民名簿に載っていても、孤独も、医療との断絶も、告知されなかった事実も、受診しない理由も、自動的には見えない。能動的な訪問、調査、データ連結、非回答者の追跡が要る。（前稿「分母とは何か」で確かめたことと、同じである。）そして見られる主体も地域だけではない——自治体・保健所、保険者、公衆衛生調査、縦断パネル、福祉・介護機関、住民登録を抽出枠にした研究がありうる。
書ける範囲はこうである。医療機関の受診者を分母にするだけでは見えない人を扱うには、地域人口を抽出枠とした能動的な把握が必要である。
最後に
このシリーズを通して、三つの経路が同じ場所を指した。
四つの人文系分野が言ったこと。問題を個人の属性に帰す説明は、繰り返し否定されてきた。
測定が示したこと。個人について測った値は、誰を観測したか、何を単位にしたか、どの尺度を使ったかによって大きく変わった。
指標の点検が出したこと。閾値の導出過程は、多くの場合そもそも報告されていなかった。
三つとも、近い場所を指している。ただし公開時の本文は、それを「問題は人の中にはない」とまとめた。撤回する※撤回。この九本から、個人の疾病・能力・選好・行動が結果に影響する可能性まで否定することはできない。
この九本から強く支持できるのは、こちらである。
個人について測った値だけから、問題の原因を個人に帰すことはできない。値は、誰を観測したか、何を単位にしたか、どの尺度を使ったか、どの制度と関係の中で測ったかによって変わるからである。
そして、それを確かめるためには、人の外側の条件を一緒に測る道具が要る。足りていないのは、そちらのほうである。
だからこのサイトには、もう一つ列がある。測る道具を、一つずつ点検する列である。九本を書き終えて分かったのは、あちらが本題だったかもしれないということだった。